quarta-feira, 2 de março de 2011

Infância e Adolescência: prontidão física e fisiológica para as atividades motoras

Luzimar Teixeira

CEPEUSP / EEFEUSP



Prontidão física e fisiológica
A criança e o adolescente apresentam particularidades físicas e fisiológicas próprias da fase de crescimento, com implicações nas suas atividades motoras, principalmente no que se refere a sua capacidade de suportar trabalho. Nessa fase, as atividades motoras são estímulos para o crescimento e desenvolvimento quando adequadamente praticadas. Por outro lado, os esforços físicos exagerados, com cargas máximas na busca de rendimento, além das exigências de ordem emocional, podem provocar danos na estrutura corporal

Adequar o esforço não significa apenas reduzir a quantidade de carga ao estilo do "trabalho para adulto reduzido". Cada faixa etária tem suas características de crescimento e desenvolvimento, além das diferenças individuais, significando que crianças com mesma idade cronológica/biológica podem ter capacidades diferentes. Deve-se lembrar ainda que a prontidão motora para executar um determinado movimento pode estar presente, mas a física e fisiológica ainda não. Por exemplo, a questão da força nos arremessos.

O ser humano tem uma capacidade de adaptação a diversas situações e estímulos do ambiente. Biologicamente, essas adaptações representam mudanças na forma e função de sistemas, órgãos e tecidos, não havendo uma separação clara entre forma e função devido a ocorrências de mudanças recíprocas. A prática de atividades motoras provocam adaptações de ordem morfológica (massa muscular) e funcional (metabolismo de energia).

Estímulos adequados resultam em adaptações/melhorias na aptidão física e capacidade de desempenho. Por outro lado, estímulos em excesso provocam “adaptações errôneas" que levam a exigências inadequadas dos sistemas/estruturas e trazem com certeza prejuízos (Weineck, 1991).

Há de se compreender também que, além dos estímulos adequados em quantidade e intensidade, deve-se considerar a velocidade com que ocorrem as adaptações orgânicas. Exemplificando: com uma semana de estímulos físicos, o sistema muscular já pode apresentar mudanças morfofuncionais, enquanto no sistema ósseo essas mudanças só ocorrem depois de várias semanas. O respeito a essas diferenças pode assegurar tempos suficientes para que ocorram adaptações orgânicas e possam evitar-se lesões na estrutura. Em resumo, o organismo se beneficiará se a carga de trabalho for adequada (quantidade e intensidade) e no tempo certo.

Segundo Berthold, 1981 (citado em Weineck, 1991), a sensibilidade do tecido é proporcional à velocidade de crescimento. Portanto, quando comparado ao adulto, a criança está mais exposta aos danos provocados por uma carga inadequada de trabalho. O risco maior e especialmente danoso é a sobrecarga ortopédica, pois a capacidade de ossos, tendões e ligamentos suportarem um trabalho é menor, tomando-se assim um fator limitante em treinamentos físicos.

Aspectos posturais
Após os 8 anos de idade, a criança apresenta alternâncias no desenvolvimento de órgãos e sistemas. O crescimento ósseo, por exemplo, se alterna com o crescimento da musculatura esquelética, resultando numa desproporção esquelético-muscular. Nessa etapa, a musculatura sofre um atraso em relação ao esqueleto. Esse fato é muito importante para a coluna vertebral, pois a musculatura não apresenta as mesmas condições de proteção para vértebras e discos intervertebrais, o que a torna mais suscetível a lesões. A coluna lombar, sujeita a cargas de tração, compressão e torção, apresenta maior incidência de lesões discais com os traumas agudos provocados pela intensidade e duração de treinamentos. Assim, para um desenvolvimento adequado, a estrutura corporal necessita de atividades motoras apropriadas para prevenção e não provocação de alterações posturais, uma vez que estas estão associadas às intercorrências na aquisição da postura. As diferentes taxas de crescimento ósseo, com conseqüentes mudanças nas proporções corporais, fazem com que o crescimento provoque mudanças na postura. São as adaptações às novas exigências de equilíbrio. O padrão de postura está se fixando para o ajuste definitivo à gravidade (Teixeira, 1991). Portanto, atividades motoras unilaterais e/ou com sobrecargas, que exigem e desgastam a estrutura de apoio, provocam, num organismo em crescimento, danos imediatos e futuros, devendo ser evitadas. Além disso, é importante considerar que, devido ao baixo nível hormonal, as cargas de força são, além de improdutivas, perigosas. Somente após os 15 anos de idade, a musculatura está desenvolvida de forma a proteger adequadamente a coluna vertebral.

Lesões por sobrecarga
Cuidados são necessários também para possíveis danos físicos localizados e áreas típicas sujeitas a lesões, principalmente os membros inferiores e em especial joelhos e tornozelos (patela, tuberosidade tibial, apófise calcânea, epífises, fascites plantares, rompimentos músculo-ligamentares - Maffulli, 1990). As solicitações anatômicas e biomecânicas características de cada modalidade de esporte são variadas e, portanto, predispõem a diferentes tipos e localizações de lesões. Podem ocorrer por um trauma direto (lesão instantânea, macrotrauma) ou por cargas repetidas sobre o aparelho locomotor (microtrauma repetido). As causas se devem a fatores intrínsecos e extrínsecos, sendo que a combinação dos mesmos leva a lesões por "overuse".

Os fatores intrínsecos incluem, além dos desequilíbrios musculares, as alterações da base inferior (pés e pernas) e superior (pelve), alterações essas geralmente associadas às da coluna vertebral (TaimelIa, Kujala & Osterman, 1990). As deficiências nos pés aparecem freqüentemente combinadas com alterações na coluna vertebral e nas pernas, o que provoca "efeitos em cadeia" sobre a postura e a locomoção. A capacidade dos pés para sustentação e locomoção depende de seus arcos. A modificação dos mesmos altera a posição dos ossos e a função dos músculos, provocando, como conseqüência, deficiências na postura e na marcha (Teixeira, 1991). O membro inferior é considerado uma unidade funcional, significando que uma alteração de pés ou pernas afeta toda a extremidade inferior. O pé pronado, por exemplo, resulta num aumento da torção do tendão de Aquiles, o que leva a uma concentração de estresse na articulação. O pé cavo apresenta uma concentração de estresse no antepé e calcâneo, levando a fascites plantares e tendinites do tendão de Aquiles. Outros aspectos anatômicos, como encurtamento de membro inferior, ante ou retroversão da pelve e insuficiências musculares, levam a mudanças no mecanismo de contração muscular e causam problemas articulares.

Os fatores extrínsecos são as cargas inadequadas de treinamento (quantidade e intensidade), técnicas inapropriadas, erros técnicos na execução do movimento, calçados e locais inadequados. A associação entre esses aspectos pode ser extremamente maléfica. A sobrecarga mecânica da repetição errônea do movimento com a quantidade/intensidade do treinamento também inadequados atingem de forma danosa os sistemas muscular e osteoarticular.

O que dizer então da associação dos fatores intrínsecos e extrínsecos? Pode ultrapassar toda a capacidade de adaptação do organismo, conduzindo à fadiga com alteração não só na capacidade e precisão do movimento como também uma predisposição às lesões de sobrecarga, chamadas de "overuse". Recentemente, são relatadas lesões causadas por "overuse" e o aumento das mesmas devido ao maior e ao mais precoce envolvimento de crianças em esporte (Backx & Erich, 1990).

A participação na competição
Outro fator a ser considerado é a utilização de modalidades esportivas que exigem o desenvolvimento de capacidades físicas que não deveriam ser enfatizadas na infância. Os treinamentos específicos, nos quais o componente predominante é o metabolismo anaeróbico láctico, ou seja, atividade em débito de oxigênio, levam a criança a atingir elevados níveis de freqüência cardíaca e lactacidemia muscular e sangüínea. Isto é atingido com esforço na intensidade acima de 80% do VO2 máximo previsto para a idade e duração entre 45 segundos e 3 minutos, esforço para o qual a criança não está preparada. Além disso, a atividade anaeróbica láctica provoca acentuada liberação de catecolaminas, ocasionando, em decorrência, vasoconstrição no sistema vascular e na musculatura cardíaca. A criança não está ainda em condições para aumentar significativamente a força de contração da musculatura cardíaca para vencer a resistência vascular periférica aumentada. O trabalho anaeróbico láctico nas crianças pode também provocar uma hipertrofia precoce da musculatura cardíaca, limitando o seu potencial físico máximo, além de predispor a uma futura hipertensão arterial (Negrão, 1980).

Por sua vez, o trabalho aeróbico promove aumento da capacidade aeróbica máxima, adapta o organismo para futuras exigências físicas e tem valor preventivo, o que significa preparar as bases fisiológicas, que são indispensáveis para obtenção de boa condição física.

Na escola, o esporte deve proporcionar uma ampla vivência motora. Aproveitar o entusiasmo infantil por essa atividade e utilizá-la como experiências motoras ricas e motivadoras são cuidados importantes para garantir que elas sejam bem-sucedidas para serem incorporadas como valor para toda a vida.

Para a participação na competição, no esporte, vários aspectos devem ser considerados, além dos anteriormente citados, destacando-se a idade para o seu início. Existem dificuldades para a determinação dessa idade com precisão, mas como regra básica está o respeito ao limite entre a infância e a puberdade.

A participação de crianças no esporte pode ter efeitos positivos e negativos do ponto de vista fisiológico. Pode ser considerada uma boa alternativa para melhorar a condição física e evitar hábitos não saudáveis, proporcionando também redução de futuros distúrbios cardiovasculares e outras doenças. Por outro lado, dependendo de fatores como idade, sexo, somatotipo, aptidão e força física, aspectos anatômicos e biomecânicos, história anterior de lesões e do tipo de esporte praticado, pode haver maior ou menor predisposição a lesões e outras conseqüências negativas à saúde. Crianças sadias têm poucas reações adversas às atividades motoras e, quando isso ocorre, deve-se à falta de precauções e cargas inadequadas de trabalho. Sem pressões externas inadequadas ou estresses, o organismo da criança responde bem às exigências, mas quando é requerida uma "resposta adulta", o mesmo não pode ser esperado. Assim, o esforço físico exigido na competição, no esporte, deve corresponder à fase de melhor adaptação orgânica da criança e não provocar estados de fadiga.
As alergias e as atividades físicas

Para as pessoas menos acostumadas com temas relacionados a atividades físicas, pode parecer estranho afirmar que o exercício físico faz parte de um programa de atendimento ao alérgico, principalmente ao se levar em consideração que o exercício pode também provocar manifestações alérgicas.

Mas é inquestionável que a melhora na condição física, com os conseqüentes benefícios físicos e fisiológicos, permite ao alérgico suportar com mais tranqüilidade os seus agravos da saúde, pois aumenta sua resistência, sua tolerância ao exercício e sua capacidade de trabalho, com menor desconforto e redução de manifestações. A melhora do apetite, do sono e sensação de bem-estar também são fatores associados à melhora da condição física.

A terapêutica medicamentosa e as medidas preventivas nas atividades físicas se orientam em função dos danos físicos-orgânicos e sociais causados pelas manifestações alérgicas. A adaptação das atividades físicas constitui-se em um tratamento coadjuvante, portanto não dispensa a medicação, cuidados ambientais e orientação psicoterápica quando for o caso.

As alergias são respostas imunológicas que podem ocorrer devido a características e susceptibilidades individuais e como resultado de exposição a estímulos físicos.

As atividades físicas, particularmente aquelas realizadas em ambientes externos e com maiores probabilidades de exposição e contato com inúmeros desencadeantes, são estímulos suficientes para provocar e agravar essa condição.

Ultimamente têm sido largamente difundidos e recomendados os programas de exercícios físicos e atividades físico-esportivas como benefícios para a saúde. Um grande número de pessoas se envolveu nesses programas e isto poderia levar a um aumento na ocorrência de uma variedade de problemas alérgicos associados aos estímulos físicos através dos exercícios. Tanto pessoas que fazem atividades físico-esportivas recreativas quanto atletas de elite podem apresentar essas manifestações clínicas.

Uma pessoa pode ter mais que uma manifestação ou tipo de alergia física e essa condição pode ser agravada por uma atividade físico-esportiva específica assim como estar associada a ingestão de certos alimentos ou medicamentos. Tem sido apontado que a vasodilatação conseqüentes aos exercícios facilita a distribuição dos mediadores/alérgenos para várias partes do corpo e traz à tona alergias latentes.

Devido a ocorrência de “combinação” de manifestações, tem sido mais adequado abordar as alergias induzidas pelos exercícios como um “continuun”, em virtude da separação não muito clara, por vezes, de entidades. Assim um diagnóstico e orientações adequadas para um efetivo tratamento e controle dessas condições é fundamental, de forma a garantir que as pessoas possam se beneficiar dos programas de atividades físicas e esportivas.

Anafilaxia induzida pelo exercício
Deve-se dar uma especial atenção a esta que é uma das mais sérias respostas alérgicas ao exercício e que, diferentemente de outras alergias físicas, ocorre especificamente como resposta ao estimulo pela atividade física. Em algumas pessoas os sintomas ocorrem quando da associação de exercícios e alimentação, principalmente peixes e frutos do mar.

As medidas preventivas são fundamentais, tendo em vista o potencial de perigo que representam os sintomas. Além da recomendação para interrupção dos exercícios, quando do início dos sintomas, devem ser destacadas as orientações para a pratica de exercícios físicos em companhia de alguém, esperar pelo menos 4 a 6 horas após uma refeição, evitar a associação de anti-inflamatórios não esteróides com exercícios.

Urticária induzida pelo exercício
Uma atuação preventiva deve levar em consideração que os sintomas podem ser potencializados com as atividades físicas, especialmente aquelas realizadas em ambiente externo, com exposição ao frio e também a outros alérgenos e irritantes do ambiente. Deve-se ter um cuidado especial com a exposição corporal total ao frio, como na natação. Nesse caso uma grande liberação de mediadores pode levar a uma grave hipotensão. Portanto, nadadores ou praticantes de natação com essa sensibilidade devem ser orientados a fazer uso de medicação preventiva.

Urticária pelo sol
Neste caso também os sintomas podem ser potencializados com as atividades físicas. A corrida, o ciclismo, uma caminhada vigorosa, vôlei e futebol de praia, com exposição direta e até prolongada ao sol, são estímulos suficientes para desencadear as manifestações e agravar a sitomatologia.; a combinação com alimentos pode ser desastrosa. As medidas preventivas incluem as loções protetoras com filtro solar e o uso de anti-histamínicos.

Urticária colinérgica
As manifestações ocorrem entre 2 e 30 minutos após a provocação pelo exercício físico ou aquecimento passivo (banho quente, sauna), podem ocorrer também com o suor, diante de situações de ansiedade e com o aumento da temperatura corporal durante as atividades. Neste caso especifico de urticária, onde o exercício é um claro provocador de sintomas podem ocorrer alterações na função pulmonar e conseqüentemente o aparecimento de “chiado no peito”. Semelhante ao broncoespasmo induzido pelo exercício, que apresenta um período refratário após uma crise, essa manifestação de urticária também tem um período refratário, ou seja, período logo após uma crise onde mesmo recebendo os estímulos não há manifestação ou as mesmas são mais brandas. Dessa forma é possível utilizar esse período refratário para aplicar um programa de atividades físicas com quantidade, duração e intensidade dos exercícios controlados e graduais, como uma estratégia para induzir uma certa tolerância ao exercício.

Rinite induzida pelo exercício
A mucosa nasal apresenta uma variação espontânea mas também pode ser alterada por exercícios e condições alérgicas. A atividade física em si pode não ser a principal causa desencadeadora dos sintomas, mas sim o aumento da exposição e contato com os alérgenos; tanto do ambiente interior (pó, mofo) quanto do ambiente exterior (poluição, temperatura e umidade do ar), decorrente do maior volume de ar que passa pela mucosa nasal durante uma atividade física. Dessa forma é muito mais comum que ocorram os sintomas associados aos exercícios físicos. A rinite induzida pelo exercício apresenta vários graus de congestão nasal, rinorréia e espirros, sendo cada vez mais apontada e reconhecida sua ocorrência especialmente em praticantes de corrida e ciclismo. Atividades que coincidentemente são também as que mais provocam broncoespasmo induzido pelo exercício (BIE). Em torno de 40% das crianças com rinite alérgica tem broncoespasmo induzido pelo exercício, enquanto que apenas 3% a 10% das não asmáticas tem o BIE. Alguns estudos apontam a corrida e jogos com bola como atividades que mais freqüentemente ocasionam os sintomas, apontando ainda a umidade temperatura do ar como fatores precipitantes. Outros trabalhos verificaram a resposta da mucosa nasal diante da execução de um exercício isométrico e encontraram significante obstrução. Deve-se ainda levar em consideração que pessoas alérgicas têm maior congestão e sensibilidade da mucosa nasal que as não alérgicas. Neste caso também as medidas preventivas já referidas devem ser adotadas, lembrando que um tratamento profilático pode aumentar a tolerância ao exercício nas pessoas com esses distúrbios.

Broncoespasmo induzido pelo exercício
A associação da asma com alergia e atopia forneceu um modelo a partir do qual vários mecanismos fisiopatológicos têm sido demonstrados. Os processos fisiopatológicos subjacentes a essas reações têm permitido compreender melhor as complexas interações celulares dessa doença. Nesse sentido, a relação entre atividade física e asma também tem sido objeto de investigação em várias pesquisas.

A asma é uma doença de evolução crônica, que muitas vezes melhora na adolescência, mas isto nem sempre ocorre, e a pessoa pode continuar a ter sintomas até a idade adulta ou durante a vida toda. De qualquer forma, a asma se adequadamente tratada não impede que o indivíduo pratique atividades físicas. A pessoa asmática deve estar sob tratamento médico, pois a atividade física não é tratamento de asma. Para poder participar das aulas de educação física, treinos ou jogos deve-se estar com a doença bem controlada. Às vezes, mesmo que esteja bem (sem sintomas), uma atividade física intensa pode desencadear uma crise de broncoespasmo (broncoespasmo induzido pelo exercício ou BIE) 5 a 15 minutos após a realização da mesma. O aparecimento de sintomas (tosse chiado e/ou falta de ar, sensação aperto no peito) levam o asmático a evitar as atividades físicas com receio de que possa ter uma crise de asma ou então interromper suas atividades quando do aparecimento dos sintomas. Estas situações acabam por criar um círculo vicioso de hipoatividade física e deteriorização do condicionamento físico geral. No caso de crianças as atividades físicas são essenciais, pois proporcionam experiências básicas de movimento, importantes no seu desenvolvimento. Além disso, é através das atividades físicas que as crianças relacionam-se entre si, seja no brincar ou no engajamento em atividades esportivas, prevenindo o isolamento psico-social e melhorando a auto-imagem e auto-confiança. Na adolescência, as atividades esportivas são mais intensas e competitivas e o adolescente asmático muitas vezes sente-se preterido, considerando-se erroneamente menos capaz ou inferior. Este comportamento, acaba por levá-lo a evitar as atividades físicas e os treinamentos, tornando-o finalmente menos apto. Portanto, as atividades físicas devem ser incentivadas, como fator de saúde para crianças e adolescentes asmáticos. É imprescindível que os profissionais da área (professores, técnicos ou médicos esportivos) saibam orientar e incentivar seus alunos/pacientes.

Se por um lado as atividades físicas são benéficas e têm sido recomendadas, por outro lado podem ser provocadoras de broncoespasmo induzido pelo exercício (BIE). As pesquisas indicam que os exercícios físicos são provocadores de BIE em 80 a 90% dos asmáticos e em 40% dos atópicos (não asmáticos). Outros estudos apontam a ocorrência de BIE em atletas sendo a prevalência de 10% a 14%. Os sintomas como tosse, dispnéia, aperto torácico e chiado após exercícios, são característicos. Geralmente professores de educação física e técnicos esportivos confundem esses sintomas com baixa condição física. Nesse sentido, para uma adequada orientação é fundamental um diagnóstico, não só levantando a história quanto aos sintomas citados, mas também quanto a outros problemas clínicos associados, especialmente a rinite alérgica. Existem questionários, validados e de fácil aplicação, que são excelentes ferramentas para avaliação e detecção precoce do BIE.

A resposta do asmático diante o exercício é diferente do não asmático. Há de se compreender que nem todas as atividades físicas provocam esse tipo de reação. Diferentes exercícios em diferentes intensidades provocam diferentes magnitudes de crises. Os exercícios podem ser classificados em mais asmagênicos (mais provocadores de crises) como a corrida e menos asmagênico como a natação por exemplo. O exato mecanismo responsável pelo BIE é incerto, sendo que o resfriamento e ressecamento das vias aéreas na atividade física parecem ser os maiores responsáveis. Chama-se aqui a atenção para a importância da respiração nasal durante as atividades físicas. O BIE é caracterizado por uma queda de 10% a 15% no fluxo expiratório máximo. Ocorre com a duração do exercício entre 6 e 8 minutos e intensidade de trabalho de aproximadamente dois terços do consumo máximo de oxigênio (freqüência cardíaca de 170 a 180/min para crianças).

A resposta ao exercício aparece alguns minutos após cessado o esforço e se reverte após aproximadamente 60 minutos. Na maioria dos indivíduos o BIE consiste em uma única crise de rápido início e recuperação. Alguns podem desenvolver uma reação tardia (4 a 10 horas após o exercício). Há medicamentos muito eficientes na prevenção do BIE, como os beta-2 agonistas (broncodilatadores), cromoglicato dissódico ou nedocromil, usados em aerossóis (sprays) 10 minutos antes das atividades físicas. Estes últimos com menos efeitos colaterais.

Inúmeros fatores podem agravar o BIE como gravidade da asma, presença de obstrução nasal, tipo e intensidade do exercício físico, poluição atmosférica, temperatura e umidade ambiente, assim como, associação à determinados produtos químicos (medicamentos, conservantes, corantes, etc.).

A obstrução nasal agrava e intensifica o BIE pela diminuição da capacidade de filtragem, pré-aquecimento e pré-umidificação do ar inalado. Embora existam inúmeras causas de obstrução de vias aéreas superiores, a mais comum e tratável é a rinite alérgica.

No tratamento do BIE medidas farmacológicas e não farmacológicas são recomendadas.

Na alternativa farmacológica o tratamento de escolha tem sido os beta-2 agonistas, o cromoglicato e o nedocromil, que embora estes últimos não sejam broncodilatadores inibem a liberação de mediadores químicos dos mastócitos, protegendo também da reação tardia ao exercício. A utilização de ambos é uma combinação eficaz.

As estratégias não farmacológicas, que poderíamos chamar de preventivas, incluem atividades físicas de aquecimento de 10 a 15 minutos (a 50% do VO2 máx previsto para a idade), não realizar atividades em ambientes agressivos (poluição, presença de alérgenos, umidade, temperatura), evitar atividades mais asmagênicas (corrida por exemplo) e restrição alimentar (tipo do alimento e tempo antes do exercício).

Os estudos indicam que uma boa condição física, onde ocorrem melhoras cardio-respiratórias e maior eficácia na mecânica respiratória, traduzido por melhores fluxos expiratórios, melhor ventilação pulmonar e conseqüentemente diminuição do volume residual, minimiza os impactos do BIE dando maior tolerância ao exercício físico, aumentando a capacidade de trabalho com menor desconforto e broncoespasmo.


Programa prático de atividades físicas nas alergias: orientações e cuidados
Para iniciar um programa de atividades físicas recomenda-se procurar compreender as funções orgânicas, principalmente aquelas diretamente envolvidas no esforço físico, de forma que o organismo trabalhe para e não contra o indivíduo.

As atividades físicas podem ser mais ou menos provocadoras de manifestações, sendo as variáveis tipo, intensidade e duração do esforço determinantes do aparecimento e da gravidade das reações alérgicas. Determinadas atividades são mais fortes provocadoras (corrida, ciclismo), porem não devem ser totalmente evitadas, uma vez que podem ser eficientes na melhora da aptidão cardio-vascular e promover uma melhor adaptação do indivíduo ao esforço.

Orientando os primeiros passos:
1 - Caminhar é um bom começo

a) Andar durante 5 a 10 minutos e aumentar gradativamente até 30 ou 35 minutos.
b) Andar um pouco mais rápido e com movimentos de braços mais vigorosos.

As tabelas 1 e 2 apresentam sugestões para 10 semanas de caminhadas, por faixas etárias e sexo; permitindo combinar distâncias, tempos e podendo ser distribuído por 2, 3 ou 5 vezes semanais.

2 - Após a etapa do caminhar rápido podem ser intercaladas corridas (trotes) de 1 a 2 minutos com caminhadas de 5 a 6 minutos. Orientar para um aumento gradativo e com controle da freqüência cardíaca.

No caso dos alérgicos recomenda-se que a freqüência cardíaca fique entre 60% a 70% da freqüência máxima para a idade.

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