ALERGIAS E AS ATIVIDADES FÍSICAS: ORIENTAÇÕES E CUIDADOS

Prof. Dr. Luzimar Teixeira

Centro de Práticas Esportivas

Escola de Educação Física e Esporte

Universidade de São Paulo

Instituto Punin – Informação e Referência em Asma

Irteixei@.usp.br

INTRODUÇÃO

A alergia é a resposta imunológica à exposição aos estímulos do ambiente que varia conforme as características e susceptibilidades individuais.

A realização de qualquer atividade física, particularmente aquelas realizadas em ambientes externos, onde há maior probabilidade de exposição e contato com inúmeros fatores desencadeantes, pode ser suficiente para provocar e agravar a condição alérgica de uma pessoa.

Ultimamente têm sido largamente difundidos e recomendados os programas de exercícios físicos e atividades físico-esportivas como benefícios para a saúde. Um grande número de pessoas se envolveu nesses programas e isto poderia levar a um aumento na ocorrência de uma variedade de problemas alérgicos associados aos estímulos físicos através dos exercícios. Tanto pessoas que fazem atividades físico-esportivas recreativas quanto atletas de elite podem apresentar essas manifestações clínicas.

Uma pessoa pode ter mais que uma manifestação ou tipo de alergia física  e essa condição pode ser agravada por uma atividade físico-esportiva específica assim como estar associada a ingestão de certos alimentos ou medicamentos. Tem sido apontado que a vasodilatação conseqüentes aos exercícios facilita a distribuição dos mediadores/alérgenos para várias partes do corpo e traz à tona alergias latentes.

Devido a ocorrência de “combinação” de manifestações, tem sido mais  adequado abordar as alergias induzidas pelos exercícios como um “continuun”, em virtude da separação não muito clara, por vezes, de entidades. Assim um diagnóstico e orientações adequadas para um efetivo tratamento e controle dessas condições é fundamental, de forma a garantir que as pessoas possam se beneficiar dos programas de atividades físicas e esportivas.

As reações alérgicas causadas por estímulos físicos, que serão abordadas a seguir, incluem a anafilaxia induzida pelo exercício, a urticária induzida pelo exercício, a rinite induzida pelo exercício e o broncoespasmo induzido pelo exercício, sendo este a mais comum condição alérgica relacionada ao exercício.

Anafilaxia induzida pelo exercício

Deve-se dar uma especial atenção a esta que é uma das mais sérias respostas alérgicas ao exercício e que, diferentemente de outras alergias físicas, ocorre especificamente como resposta ao estimulo pela atividade física. Apresenta sintomas típicos como rubor, sensação de calor e uma generalizada urticária quando associada a exercício mas não associada ao aquecimento passivo (sauna, por exemplo). Essas manifestações cutâneas marcam o início do angioedema e até de um colapso vascular. Ocorrem também os sintomas respiratórios marcados pela sensação de falta de ar e chiado devido a obstrução de vias aéreas. Alguns outros sintomas incluem a hipotensão, cólicas gastrointestinais e angioedema, envolvendo principalmente mãos e rosto.

Estes sintomas podem ocorrer mais acentuadamente na proximidade do período menstrual, com o uso de aspirina (ácido  acetilsalicílico), anti-inflamatórios não esteróides, aumento de temperatura ambiente e na presença de alérgenos conhecidos. Em algumas pessoas os sintomas ocorrem quando da associação de exercícios e alimentação, principalmente peixes e frutos do mar.

Em torno de 50% dos acometidos têm história pessoal de atopia e 1/3 têm história familiar.

O diagnóstico pode ser feito através de um teste de provocação pelo exercício, desde que monitorado e com equipamento de ressuscitação presente.

O tratamento é sintomático e geralmente problemático, portanto as medidas preventivas são fundamentais, tendo em vista o potencial de perigo que representam os sintomas. Além da recomendação para interrupção dos exercícios, quando do início dos sintomas, devem ser destacadas as orientações para a prática de exercícios físicos em companhia de alguém, esperar pelo menos 4 a 6 horas após uma refeição, evitar a associação de anti-inflamatórios não esteróides com exercícios e que mulheres com essa sensibilidade evitem as atividades físicas próximas ao período menstrual.

 Urticária

Inúmeras são as causas da urticária induzida pelo exercício, bem como  os mecanismos de ação. Sua manifestação é freqüente e caracteriza-se por lesões na pele e mucosas, variando de tamanho e morfologia.

A urticária como manifestação alérgica, devido à sua diversidade, será abordada, a seguir, de acordo com as possíveis relações entre a atividade física e as condições do ambiente.

Urticária pelo frio

Eritema, prurido e edema são os sintomas ocasionados pela exposição do corpo ao frio e aparecem, principalmente, nas áreas do corpo em que ficam diretamente expostas a esse estímulo, em geral, o rosto e as mãos.

Pessoas com tal sensibilidade tem o aparecimento de sintomas com a aplicação de um cubo de gelo sobre a pele, esta é uma forma simples de diagnóstico.

Para uma  atuação preventiva deve-se considerar, basicamente, que os sintomas alérgicos da urticária induzida pelo exercício podem ser potencializados quando as atividades físicas são realizadas em ambiente externo. Isto porque nesse ambiente, além da intensa exposição ao frio, estão presentes outros alérgenos também irritantes.

A exposição total do corpo ao frio, como é o caso de quem pratica natação, requer cuidados especiais. Na natação há uma acentuada liberação de mediadores, o que pode levar a uma grave hipotensão. Portanto, nadadores ou  praticantes de natação, que tenham essa sensibilidade devem ser orientados a adotar medidas e/ou medicamentos preventivos.

Urticária pelo sol

Vários tipos dessa  manifestação aparecem decorrentes da exposição ao sol - um hábito usual e em moda - podendo ser descritos e classificados de acordo com a intensidade dos raios solares.

As partes do corpo expostas ao sol apresentam um certo inchaço, coceira e eritema. A realização de algum tipo atividade física em tal condição ambiental pode, então,  potencializar ainda mais esses sintomas.

A corrida, o ciclismo, a caminhada vigorosa, o voleibol e o futebol de praia são atividades normalmente praticadas a céu aberto, havendo, portanto, a exposição do corpo ao sol de modo direto e prolongado. Essa situação é, potencialmente, provocadora de estímulos capazes de  desencadear  manifestações alérgicas que  agravam  a sintomatologia da urticária. Deve-se, contudo,  relembrar que a combinação de alimentos inadequados, tais como chocolates e frutos do mar,  pode ser  provocadora de manifestações alérgicas ainda mais acentuadas.

As medidas preventivas, durante a prática de atividades físicas, incluem a aplicação de loções protetoras com filtro solar e o uso de óculos com lentes próprias contra raios U.V.A e U.V.B.

Urticária colinérgica

As manifestações de pele da urticária colínérgica são diferenciadas. As erupções são pequenas e ocorrem entre 2 a 30 minutos depois do exercício físico ou aquecimento passivo (banho quente e sauna). Podem ocorrer, também, em virtude da transpiração e do suor, tanto em situações de ansiedade, como também durante as atividades físicas. Isso porque nesses casos há o aumento da temperatura corporal.

Os sintomas aparecem, em geral, na parte superior do toráx e no pescoço, espalhando-se, em seguida, por todo o corpo. Havendo a continuidade do estímulo, a urticária pode crescer e ficar parecida com a urticária gigante.

Os exercícios ou o aquecimento passivo, quando considerados como teste de provocação, ajudam a diagnosticar e a confirmar esse tipo de alergia. A maioria dos portadores dessa sensibilidade tem a erupção e a coceira como a principal manifestação, não estando associados o angioedema, o colapso vascular e a hipotensão.

No caso específico de urticária em que o exercício é, evidentemente o fator provocador dos sintomas alérgicos, pode haver, ainda, alterações na função pulmonar e, como conseqüência, o aparecimento do "chiado no peito".

Outro aspecto da urticária colinérgica assemelha-se ao broncoespasmo, no sentido de que aparece um período refratário depois de uma crise. Ou seja, o período que sucede à manifestação alérgica, mesmo havendo os estímulos do ambiente, raramente há qualquer tipo de manifestação e, quando aparecem, são mais brandas do que de costume.

Assim, esse período refratário pode ser utilizado, estrategicamente, colocando-se em prática um programa de atividades físicas. Esse programa deve estabelecer, é claro, a quantidade, duração e intensidade de exercícios físicos adequados a cada alérgico. Além disso, o controle e a variação dos exercícios são os aspectos que podem garantir a melhora do nível de tolerância ao exercício.

Dermografismo

Os sintomas do dermografismo são o aparecimento de vergões na pele e a coceira depois de um golpe, pancada ou arranhão. Na maioria dos casos, esses sintomas duram por 6 ou 7 minutos, mas podem persistir por até 3 horas.

A prevenção do dermografismo, quanto à prática de atividades físico-esportivas, é feita evitando-se os jogos e esportes de grande contato físico. O rugbi, o judô, a luta grego-romana e o futebol americano proporcionam um corpo a corpo muito intenso. Em menor grau, porém propícios à sensibilidade individual, estão o basquete, o futebol e o karatê.

O tratamento é sintomático.

Rinite induzida pelo exercício

A mucosa nasal apresenta uma variação espontânea mas também pode ser alterada por exercícios e condições alérgicas.

A atividade física em si pode não ser a principal causa desencadeadora dos sintomas, mas sim o aumento da exposição e contato com os alérgenos; tanto do ambiente interior (pó, mofo) quanto do ambiente exterior (poluição, temperatura e umidade do ar), decorrente do maior volume de ar que passa pela mucosa nasal durante uma atividade física. Dessa forma é muito mais comum que ocorram os sintomas associados aos exercícios físicos.

A rinite induzida pelo exercício apresenta vários graus de congestão nasal, rinorréia e espirros, sendo cada vez mais apontada e reconhecida sua ocorrência especialmente em praticantes de corrida e ciclismo. Atividades que coincidentemente são também as que mais provocam broncoespasmo induzido pelo exercício (BIE). Em torno de 40% das crianças com rinite alérgica tem broncoespasmo induzido pelo exercício, enquanto que apenas 3% a 10% das não asmáticas tem o BIE. Alguns estudos apontam a corrida e jogos com bola como atividades que mais freqüentemente ocasionam os sintomas, apontando ainda a umidade temperatura do ar como fatores precipitantes. Outros trabalhos verificaram a resposta da mucosa nasal diante da execução de um exercício isométrico e encontraram significante obstrução.

Deve-se ainda levar em consideração que pessoas alérgicas têm maior congestão e sensibilidade da mucosa nasal que as não alérgicas.

No caso da prática de natação os fatores agravantes geralmente são os produtos utilizados no tratamento da água, que são irritantes das vias aéreas, além da qualidade do tratamento e filtragem da mesma. Outros fatores agravantes são: a temperatura da água, que deve estar entre 24° C e 30° C, e o ambiente que não deve ter paredes ou tetos mofados, muito comuns em “escolinhas” de natação que muitas vezes são residências com péssimas adaptações para essa prática.

Neste caso também as medidas preventivas já referidas devem ser adotadas, lembrando que um tratamento profilático pode aumentar a tolerância ao exercício nas pessoas com esses distúrbios.

Broncoespasmo induzido pelo exercício

A associação da asma com alergia e atopia forneceu um modelo a partir do qual vários mecanismos fisiopatológicos têm sido demonstrados. Os processos fisiopatológicos subjacentes a essas reações têm permitido compreender melhor as complexas interações celulares dessa doença. Nesse sentido, a relação entre atividade física e asma também tem sido objeto de investigação em várias pesquisas.

A asma é uma doença de evolução crônica, que muitas vezes melhora na adolescência, mas isto nem sempre ocorre, e a pessoa pode continuar  a ter sintomas até a idade adulta ou durante a vida toda. De qualquer forma, a asma se adequadamente tratada não impede que o indivíduo pratique atividades físicas. A pessoa asmática deve estar sob tratamento médico, pois a atividade física não é tratamento de asma. Para poder participar das aulas de educação física, treinos ou jogos deve-se estar com a doença bem controlada. Às vezes, mesmo que esteja bem (sem sintomas), uma atividade física intensa pode desencadear uma crise de broncoespasmo (broncoespasmo induzido pelo exercício ou BIE) 5 a 15 minutos após a realização da mesma. O aparecimento de sintomas (tosse chiado e/ou falta de ar, sensação aperto no peito) levam o asmático a evitar as atividades físicas com receio de que possa ter uma crise de asma ou então interromper suas atividades quando do aparecimento dos sintomas. Estas situações acabam por criar um círculo vicioso de hipoatividade física e deteriorização do condicionamento físico geral. No caso de crianças as atividades físicas são essenciais, pois proporcionam experiências básicas de movimento, importantes no seu desenvolvimento. Além disso, é através das atividades físicas que as crianças relacionam-se entre si, seja no brincar ou no engajamento em atividades esportivas, prevenindo o isolamento psico-social e melhorando a auto-imagem e auto-confiança. Na adolescência, as atividades esportivas são mais intensas e competitivas e o adolescente asmático muitas vezes sente-se preterido, considerando-se erroneamente menos capaz ou inferior. Este comportamento, acaba por levá-lo a evitar as atividades físicas e os treinamentos, tornando-o finalmente menos apto. Portanto, as atividades físicas devem ser incentivadas, como fator de saúde para crianças e adolescentes asmáticos. É imprescindível que os profissionais da área (professores, técnicos ou médicos esportivos) saibam orientar e incentivar seus alunos/pacientes.

Se por um lado as atividades físicas são benéficas e têm sido recomendadas, por outro lado podem ser provocadoras de broncoespasmo induzido pelo exercício (BIE). As pesquisas indicam que os exercícios físicos são provocadores de BIE em 80 a 90% dos asmáticos e em 40% dos atópicos (não asmáticos). Outros estudos apontam a ocorrência de BIE em atletas sendo a prevalência de 10% a 14%. Os sintomas como tosse, dispnéia, aperto torácico e chiado após exercícios, são característicos. Geralmente professores de educação física e técnicos esportivos confundem esses sintomas com baixa condição física. Nesse sentido, para uma adequada orientação é fundamental um diagnóstico, não só levantando a história quanto aos sintomas citados, mas também quanto a outros problemas clínicos associados, especialmente a rinite alérgica. Existem questionários, validados e de fácil aplicação, que são excelentes ferramentas para avaliação e detecção precoce do BIE.

A resposta do asmático diante o exercício é diferente do não asmático. Há de se compreender que nem todas as atividades físicas provocam esse tipo de reação. Diferentes exercícios em diferentes intensidades provocam diferentes magnitudes de crises. Os exercícios podem ser classificados em mais asmagênicos (mais provocadores de crises) como a corrida e menos asmagênico como a natação por exemplo. O exato mecanismo responsável pelo BIE é incerto, sendo que o resfriamento e ressecamento das vias aéreas na atividade física parecem ser os maiores responsáveis. Chama-se aqui a atenção para a importância da respiração nasal durante as atividades físicas. O BIE é caracterizado por uma queda de 10% a 15% no fluxo expiratório máximo. Ocorre com a duração do exercício entre 6 e 8 minutos e intensidade de trabalho de aproximadamente dois terços do consumo máximo de oxigênio (freqüência cardíaca de 170 a 180/min para crianças).

A resposta ao exercício aparece alguns minutos após cessado o esforço e se reverte após aproximadamente 60 minutos. Na maioria dos indivíduos o BIE consiste em uma única crise de rápido início e recuperação. Alguns podem desenvolver uma reação tardia (4 a 10 horas após o exercício). Há medicamentos muito eficientes na prevenção do BIE, como os beta-2 agonistas (broncodilatadores), cromoglicato dissódico ou nedocromil, usados em aerossóis (sprays) 10 minutos antes das atividades físicas. Estes últimos com menos efeitos colaterais.

Inúmeros fatores podem agravar o BIE como gravidade da asma, presença de obstrução nasal, tipo e intensidade do exercício físico, poluição atmosférica, temperatura e umidade ambiente, assim como, associação à determinados produtos químicos (medicamentos, conservantes, corantes, etc.).

A obstrução nasal agrava e intensifica o BIE pela diminuição da capacidade de filtragem, pré-aquecimento e pré-umidificação do ar inalado. Embora existam inúmeras causas de obstrução de vias aéreas superiores, a mais comum e tratável é a rinite alérgica.

No tratamento do BIE medidas farmacológicas e não farmacológicas são recomendadas.

Na alternativa farmacológica o tratamento de escolha tem sido os beta-2 agonistas, o cromoglicato e o nedocromil, que embora estes últimos não sejam broncodilatadores inibem a liberação de mediadores químicos dos mastócitos, protegendo também da reação tardia ao exercício. A utilização de ambos é uma combinação eficaz.

As estratégias não farmacológicas, que poderíamos chamar de preventivas, incluem atividades físicas de aquecimento de 10 a 15 minutos (a 50% do VO₂ máx previsto para a idade), não realizar atividades em ambientes agressivos (poluição, presença de alérgenos, umidade, temperatura), evitar atividades mais asmagênicas (corrida por exemplo) e restrição alimentar (tipo do alimento e tempo antes do exercício).

Os estudos indicam que uma boa condição física, onde ocorrem melhoras cardio-respiratórias e maior eficácia na mecânica respiratória, traduzido por melhores fluxos expiratórios, melhor ventilação pulmonar e conseqüentemente diminuição do volume residual, minimiza os impactos do BIE dando maior tolerância ao exercício físico, aumentando a capacidade de trabalho com menor desconforto e broncoespasmo.

Programa prático de atividades físicas nas alergias: orientações e cuidados

Para iniciar um programa de atividades físicas recomenda-se procurar compreender as funções orgânicas, principalmente aquelas diretamente envolvidas no esforço físico, de forma que o organismo trabalhe para e não contra o indivíduo.

As atividades físicas podem ser mais ou menos provocadoras de manifestações, sendo as variáveis tipo, intensidade e duração do esforço determinantes do aparecimento e da gravidade das reações alérgicas. Determinadas atividades são mais fortes provocadoras (corrida, ciclismo), porem não devem ser totalmente evitadas, uma vez que podem ser eficientes na melhora da aptidão cardio-vascular e promover uma melhor adaptação do indivíduo ao esforço.

Orientando os primeiros passos:

1 - Caminhar é um bom começo

a) Andar durante 5 a 10 minutos e aumentar gradativamente até 30 ou 35 minutos.

b) Andar um pouco mais rápido e com movimentos de braços mais vigorosos.

Utilize tabelas que apresentam sugestões para  semanas de caminhadas, por faixas etárias e sexo; permitindo combinar distâncias, tempos e podendo ser distribuído por 2, 3 ou 5 vezes semanais.

2 - Após a etapa do caminhar rápido podem ser intercaladas corridas (trotes) de 1 a 2 minutos com caminhadas de 5 a 6 minutos. Orientar para um aumento gradativo e com controle da freqüência cardíaca.

No caso dos alérgicos recomenda-se que a freqüência cardíaca fique entre 60% a 70% da freqüência máxima para a idade.

Considerações finais

É inquestionável que a melhora da aptidão física, com os conseqüentes benefícios físicos e fisiológicos, permite às pessoas portadoras de reações alérgicas suportar, com mais tranqüilidade, os agravos em sua saúde.

São inúmeros os benefícios advindos da melhora da condição física do alérgico. Melhorar o apetite, a qualidade do sono e a disposição para tarefas rotineiras, além de proporcionar sensação de bem estar geral são as primeiras mudanças logo que se inicia um programa de exercícios físicos.

À medida em que aumentam a resistência e a tolerância ao exercício físico, bem como a capacidade de trabalho, verifica-se a eficácia do tratamento em seu resultado mais desejado: a diminuição, sensível e progressiva, do desconforto e das manifestações alérgicas.

Tanto a terapêutica medicamentosa como as medidas preventivas por meio da atividade física, são prescritos em função dos danos físico-orgânicos e sociais que as manifestações alérgicas costumam provocar.

A atividade física adaptada constitui-se de um tratamento coadjuvante e, portanto, não dispensa medicação, cuidados ambientais e orientação psicoterápica.