Asma: perguntas e respostas

Prof. Dr. Luzimar Teixeira

Universidade de São Paulo - USP

Instituto Punin de Informação e

Referência em Asma - INSPIRA

lrteixei@usp.br

1 O que é asma?

Resposta:

Asma é uma doença crônica e de caráter recorrente que acomete as vias aéreas tornando-as hiperirritáveis e hipersensíveis. Mais do que uma simples doença, a asma é uma reação das vias aéreas à lesão causada por diversos agentes. A mucosa respiratória, uma vez agredida por um agente (poluição, cigarro, alérgenos, etc.) envia um sinal para medula óssea para que esta produza células especiais de defesa. A medula óssea interpreta este sinal como se o aparelho respiratório estivesse sendo invadido por parasitas e manda células especiais que provocarão um processo inflamatório nas vias aéreas (brônquios). Este processo inflamatório é o responsável pelos sintomas da asma. Ele ocasiona edema (inchaço) da parede interna dos brônquios e diminuição de luz dificultando a passagem do ar. Os músculos que circundam os brônquios ficam hipersensíveis contraindo-se a qualquer estímulo. A contração destes músculos (broncoespasmo) pode acentuar ainda mais a obstrução dos brônquios.

2 Como funciona nosso aparelho respiratório?

Resposta:

A principal função dos pulmões é prover uma superfície ampla para que o oxigênio do ar possa difundir-se para o sangue e ser levado às outras partes do corpo. Ao mesmo tempo, o gás carbônico produzido pelas células do corpo é trazido pelo sangue venoso e expelido para fora durante a expiração. O ar entra pelo nariz onde é umidificado, aquecido e filtrado para não danificar as vias aéreas inferiores (brônquios e bronquíolos). É posteriormente conduzido até a traquéia e brônquios. Estes vão se ramificando em tubos cada vez mais estreitos, curtos e numerosos até chegarem aos  alvéolos, onde ocorrem as trocas gasosas. O pulmão é semelhante a uma esponja e é constituído por milhões de sacos aéreos chamados alvéolos. Estes são formados por uma membrana de células delicada e fina que separa o ar do saco aéreo de uma rede de vasos sangüíneos.

Além desta superfície de trocas gasosas, existe um sistema de tubos (traquéia, brônquios e bronquíolos) que leva o ar do meio ambiente para os alvéolos e vice-versa. A maior parte das vias aéreas é circundada por uma faixa de músculo, que tem uma função protetora, de maneira que, se um gás potencialmente tóxico é inalado, esta musculatura se contrai para impedir sua entrada nos pulmões. Todos nós experimentamos certa dificuldade em respirar e às vezes, tossimos frente a um ar  muito poluído, fumaça ou ar muito frio.

As crianças asmáticas diferem das normais por terem esta tendência exacerbada apresentando chiado ou tosse frente a condições inócuas para o indivíduo normal.

3 A asma é hereditária ?

Resposta:

Sabemos que a asma e outras doenças alérgicas como eczema e rinite são mais freqüentes em crianças com pais ou parentes próximos alérgicos  (portanto, herdada por fatores genéticos). Uma criança com história familiar positiva para asma tem maior probabilidade de desenvolver a doença. Por outro lado, muitas crianças asmáticas não têm antecedentes familiares.

4 - O que é um alérgeno?

Resposta:

Entende-se por alérgeno toda substância capaz de desencadear uma reação alérgica. No caso de asma, os alérgenos penetram através das vias respiratórias (inalados) e/ou digestivas (ingeridos). Após alguns minutos do contato com o alérgeno,a criança asmática apresenta chiado. O quadro de falta de ar melhora dentro de duas horas, porem algumas vezes, é seguido por uma crise tardia (seis horas após a exposição). No dia seguinte, suas vias aéreas estão mais sensíveis do que normalmente  e este aumento de sensibilidade pode durar duas semanas. Hoje, sabemos que a reação tardia é causada pelo aumento do processo inflamatório das vias aéreas. Portanto, uma exposição contínua a um alérgeno leva a uma inflamação persistente das vias aéreas e piora dos sintomas . Evitar o contato com os alérgenos é de vital importância no controle da asma.

5 - O que acontece com as vias aéreas durante uma crise de asma?

Resposta:

Na crise de asma as vias aéreas ficam  parcialmente obstruídas dificultando a livre passagem do ar Para conseguir movimentar o ar pelos brônquios estreitados, a criança precisa fazer um grande esforço respiratório, que leva a um quadro de canseira e falta de ar. Esta obstrução é causada por três fatores.

*               O músculo que circunda a parede do brônquio se contrai;

*               A parede do brônquio inflama e incha;

*               Uma quantidade excessiva de muco espesso é produzida.

6 - O que desencadeia uma crise de asma?

Resposta:

Nas crianças pequenas, até três anos de idade, as infecções virais de vias aéreas superiores (resfriados, gripes e infecções de garganta) são os fatores desencadeantes mais freqüentes. E não há como impedir que a criança contraia gripes. Antibióticos não oferecem proteção e não há vacina eficaz frente ao grande número de vírus que a criança pode entrar em contato. Nestes casos, a inflamação que acompanha a infecção é responsável pelo quadro de chiado.

A alergia tem um papel importante na criança maior. Entre alérgenos mais comuns podemos citar: o pó doméstico (ácaros), fungos (bolor), penas, pelos e descamações de animais de estimação, piretro (substância contida em inseticidas e ceras), lã, paina, capim e pólen de plantas.

As substâncias irritantes de vias aéreas também são nocivas: poluição, fumaça desinfetantes, perfumes, produtos de limpeza e em especial a fumaça de cigarro.

Fatores emocionais  podem agir como desencadeadores ou agravantes dos sintomas. É comum os pais referirem que seus filhos pioram em épocas de provas, situações de estresse problemas familiares.

Certos alimentos principalmente os industrializados que contêm corantes e conservantes, medicamentos (ácido acetilsalício e os antiinflamatórios não esteróides) também podem ocasionar sintomas.

A mudança brusca de temperatura (mudança de tempo, friagem e ingestão de alimentos gelados) são freqüentemente relacionados no início de uma crise.

Eventualmente, não conseguimos identificar qualquer fator desencadeante por mais que procuremos. Dizemos que as crises são desencadeadas por causa desconhecida.

Em resumo, podemos dizer que são muitos os agentes desencadeadores de crise asmática e que a criança pode ser sensível à vários agentes ao mesmo tempo, tanto agora como no futuro . Portanto, ela não deve ser exposta a substâncias potencialmente alergênicas desnecessariamente. É interessante lembrar que fatores não alérgicos também desencadeiam crise em crianças portadoras de "asma alérgica". Muitos pais, ansiosos em prevenir uma crise em seu filho, procuram um fator desencadeante único ou uma alergia específica, de modo que, afastado tal agente resolveriam o problema de seu filho. No entanto, isto raramente é verdadeiro.

7 - O que é broncoespasmo induzido por exercício (BIE) ?

Resposta:

Algumas pesquisas relatam que os exercícios físicos são provocadores de BIE em 80 a 90% dos asmáticos. Porém, nem todas as atividades físicas geram este tipo de reação. Diferentes exercícios, em diferentes intensidades provocam diferentes magnitudes de crises.

Os exercícios podem ser classificados em mais asmagênicos (mais provocadores de crises), como a corrida, e menos asmagênicos como a natação, por exemplo. O exato mecanismo responsável pelo BIE é incerto, sendo que o resfriamento e ressecamento das vias aéreas na atividade física parecem ser fatores preponderantes. Chama-se a atenção para a importância da respiração nasal durante as atividades físicas.

O BIE  é caracterizado por uma queda de 10 a 15% no fluxo expiratório máximo. Ocorre com a duração do exercício entre seis a oito minutos e intensidade de trabalho de aproximadamente dois terços do consumo máximo de oxigênio (freqüência cardíaca de 170 a 180/min para crianças). A resposta ao exercício aparece alguns minutos após cessado o esforço e se reverte após aproximadamente, 60 minutos. Na maioria dos indivíduos, o BIE consiste em uma única crise de rápido início e recuperação. Alguns podem desenvolver uma reação tardia (quatro a dez horas após o exercício).

8 - As alterações torácicas e posturais são causadas pela asma ?

Resposta:

A mecânica de funcionamento do tórax (mecânica respiratória) é importante e as alterações respiratórias, segundo sua origem, podem modificar essa mecânica e/ou funcionamento fisiológico do pulmão. Por sua vez, as alterações torácicas podem ser causadas pelas alterações nessa mecânica, dependendo da gravidade, podem significar uma diminuição nas possibilidade respiratórias.

Assim, problemas de ordem respiratória predispõe o organismo a doenças e deformidades. As alterações respiratórias podem refletir diretamente na forma do torax. Podem provocar deformidades em decorrência , por exemplo, da ausência de ar em determinadas áreas pulmonareas causada por obstrução das vias aéres , o que leva a retração das costelas. Devido a sua forma e elasticidade, necessárias para sua função, o torax  é facilmente deformavel. Isto explica porque as deformidades torácicas são mais freqüentes. As doenças pulmonares obstrutivas provocam hiperinsuflação pulmonar, aguda nas crises, mas que pode se tornar crônica. A repetividade das crises com o aumento de volume residual vai dando ao tórax a característica do padrão respiratório assumido.

São várias as alterações torácicas e distintas as origens, sendo as mais comuns: hemitórax escoliótico, depressões submamilares, tórax em quilha, tórax em tonel, tórax infundibular.

As alterações do tronco também são as causas de alterações na mecânica respiratória. Essas alterações, segundo sua origem, podem modificar a mecânica respiratória e/ou funcionamento fisiológico do pulmão.

A ventilação pulmonar depende da elasticidade pulmonar e amplitude dos movimentos torácicos. O aumento do volume da caixa torácica se deve, em grande parte, ao movimento do diafragma que promove expansão do tórax em todos os sentidos. Essa expansibilidade é proporcional à amplitude do movimento de elevação das costelas e esta amplitude, por sua vez, depende da posição da coluna vertebral. A melhor expansão se obtém quando a costela atinge o mesmo plano da vértebra na qual está articulada, o que não acontece nas alterações posturais como escoliose e cifose. Assim, a mecânica de funcionamento do tórax é importante por depender em grande parte desse ato mecânico. Neste sentido, as atividades físicas devem ser orientadas  para prevenir ou evitar o agravamento dos devios posturais já instalados.

9 - Por que é importante a reeducação respiratória?

Resposta:

Um fator limitante para as atividadess físicas do asmático é a rigidez torácica. Neste sentido, são recomendados exercícios de desbloqueio torácico com o objetivo de aumentar a mobilidade costovertebral. O desbloqueio torácico é anterior ao trabalho de ginástica respiratória, devido a importância dos movimentos articulares durante a respiração.

Por sua vez, os exercícios respiratórios têm por objetivo melhorar as funções ventilatória e respiratória e evitar o aumento do volume residual.

São também apontados para promover suporte psicológico e diminuição da ansiedade. Para alcançar esta meta é necessária a conscientização dos movimentos musculares durante a inspiração e a expiração, ou seja, reeducação respiratória, com ênfase no trabalho abdomino-diafragmático.

10 - Por que é importante a reeducação postural?

Resposta:

Considerando que as alterações posturais interferem e modificam a mecânica respiratória e que por outro lado as alterações respiratórias interferem e modificam a postura temos na asma um ciclo vicioso com sobreposição de efeitos danosos. Assim, torna-se evidente e necessário um trabalho com exercícios posturais. Este trabalho é baseado na tomada de consciência sobre o controle, manutenção e mudança das posturas corporais. Paralelamente, é preciso dar condições à musculatura para assumir atitudes provavelmente novas. Atingir estes objetivos depende de exercícios de percepção corporal (proprioceptivos), alongamentos, fortalecimento de grupos musculares responsáveis pela manutenção da postura (paravertebrais, abdominais e glúteos) e relaxamentos.

11 Quais os cuidados com a criança asmática em atividades motoras?

Resposta:

Os cuidados a serem observados são:

a) Inspiração nasal, para que o ar possa chegar filtrado e aquecido aos pulmões, evitando assim o resfriamento e o ressecamento das vias aéreas, que são eventos provocadores de crises. Portanto, é inadmissível uma criança asmática realizar atividades físicas com as vias aéreas superiores obstruídas por secreção. Nestes casos, a lavagem dos seios da face é recomendada.

b) Nos casos de asma moderada/grave, sempre que possível a medida do peak-flow deve ser feita no início da aula. Valores inferiores a 20% do previsto para a criança sugerem cuidado ou ainda a necessidade de administrar o broncodilatador.

c) O valor, importância e o objetivo de cada exercício desenvolvido em aula deve ser explicado aos alunos, e incentivando-os a realizá-los em casa pelo menos uma vez ao dia.

d) Observar as condições em que a criança chega na aula (última crise, presença de sintomas, leitura peak-flow).

e) Cuidados com ambiente e material utilizado.

f)  Evitar ambientes com cheiro forte, muita poluição, muito frio.

g) Evitar colchões e objetos que retenham pó e cheiro de mofo.

Nas aulas de natação os cuidados são:

a) Evitar extremos de temperatura;

b) evitar correntes de ar. O choque térmico pode desencadear uma crise;

c) Evitar mergulho em apnéia (inspiração bloqueada) mesmo em pequenas profundidades.

Em situações de crise ou pós-crise a secreção brônquica existente pode formar rolhas de catarro. Essas rolhas impedem a saída do ar que se encontra comprimido nos alvéolos. Este ar, expande-se quando da volta à superfície e pode romper o alvéolo.

Quando uma criança apresenta congestão nasal e mergulha, ela pode ter dor de cabeça pela retenção de ar nas cavidades aéreas. Nestes casos, o exercício deve ser suspenso.

Já a submersão com expiração é indicada pois mantém vias aéreas abertas por mais tempo e é capaz de deslocar rolhas de catarro. É por isso que após exercícios respiratórios na água, a criança tem mais facilidade para expectorar.

12 Quais as recomendações para um programa de atividades motoras para crianças asmáticas?

Resposta:

a) Exercícios respiratório (com respiração diafragmática) intercalados nas atividades da aula;

b) Caminhadas explorando suas diversas variações, orientando-se a manutenção da respiração diafragmática durante o esforço;

c) Corridas, que devem ser curtas e sem provocar a perda do controle/ritmo respiratório;

d) Exercícios, chamados posturais, com ênfase no trabalho dorsal e abdominal;

e) Exercícios de quadrupedismo em extensão e alongamento, que são preventivos de alterações posturais/torácicas e promove o desbloqueio torácico.

Referência bibliográfica:

BERNABÉ, A. L. B. C.; TEIXEIRA, L. R., coords. Vencendo a asma: uma abordagem multidisciplinar. São Paulo, Bevilacqua Ed., 1994. 96p.

ASMA: IMPORTÂNCIA DE UM PROGRAMA DE EDUCAÇÃO E DE ATIVIDADES MOTORAS

Prof. Dr. Luzimar Teixeira

Universidade de São Paulo - USP

Instituto Punin de Informação e

Referência em Asma - INSPIRA

                                                                                                   Luzimar@inspira.com.br

Introdução

A asma é uma doença comum que afeta o indivíduo de qualquer idade, causando inúmeros prejuízos a criança e alto índice de utilização dos serviços de saúde. Calcula-se que nos E.U.A. existam 12 milhões de asmáticos, dos quais 4 milhões têm menos de 18 anos. Estas crianças têm suas atividades restritas pela doença por mais de cem dias por ano e o custo anual para o tratamento da asma excede a 4,6 bilhões de dólares. Reconhecendo o impacto da asma sobre a criança, seus familiares e sociedade, o National Heart, Lung, and Blood Institute, em 1989, elaborou um manual para seu diagnóstico e tratamento e instituiu o programa de educação e controle da asma. O principal objetivo do tratamento é dar a criança asmática uma boa qualidade de vida; é proporcionar à criança condições para que possa participar de todas as atividades próprias de sua idade, a fim  de que tenha um bom desenvolvimento físico e psíquico. Este objetivo só é conseguido através de uma terapêutica medicamentosa adequada e de um programa de educação no qual a criança é incentivada e habilitada a participar ativamente de seu tratamento. O programa de educação  deve ter início no momento do diagnóstico e deve ser integrado ao atendimento médico. Uma consulta, embora breve, é uma oportunidade para educar a criança. A informação deve ser clara, objetiva e apropriada ao nível da criança. Além da informação é necessário que a criança seja treinada repetidamente, de modo que ela possa usar seus conhecimentos de forma apropriada e obter resultados. O programa pode ser dado individualmente ou em pequenos grupos, devendo abordar os seguintes temas: conceito de asma, fatores desencadeantes e controle ambiental, noções sobre os medicamentos usados, técnicas de administração dos aerossóis, sinais de exacerbação e um plano de ação (o que fazer quando a asma sair de controle).

É importante também que a escola seja envolvida no Programa de educação e controle da asma, pois é uma das principais causa de falta escolar. Nas aulas de educação física o professor, muitas vezes, impede que a criança participe das atividades com receio que ela entre em "crise".

O controle da asma

O adequado controle da asma pode não ser conseguido por motivos relacionados a criança e sua família e/ou por motivos relacionados ao médicos e tratamento:

a) Causas relativas a criança

· Não adesão ao tratamento;

· Distúrbios de ordem emocional;

· Não reconhecimento de uma exacerbação da doença;

· Exposição a fatores desencadeantes de crise;

· Técnica incorreta de uso das medicações em aerosol;

· Preconceitos em relação aos medicamentos anti-asmáticos;

· Fumo ativo ou passivo;

 b) Causas relativas ao médico

· Má avaliação do estado do paciente;

· Não prescrição de medicamentos preventivos;

· Indicação inadequada de broncodilatadores;

· Uso de doses ineficazes de corticóides inalados;

· Sub-utilização dos métodos disponíveis para a inalação de drogas;

· Falta de consenso entre os médicos sobre o manuseio da asma.

Asma e objetivo das atividades motoras

As atividades físicas (motoras) são importantes para a saúde física e mental, tanto da criança e adolescente como do adulto. São essenciais para as crianças, pois proporcionam as experiências básicas de movimento, importantes no seu desenvolvimento.  Proporcionam oportunidades de relacionamentos pois é através das atividades físicas que as crianças relacionam-se entre si, seja no brincar ou no engajamento em atividades esportivas, fato que vai prevenir o isolamento psicológico/social e melhorar a auto-imagem e auto-confiança.

Na adolescência, onde geralmente as atividades esportivas são mais intensas e competitivas, o asmático muitas vezes sente-se preferido e menos capaz.

Esse comportamento acaba por leva-lo a evitar atividades físicas/esportivas e assim torna-se realmente menos  apto, por falta de prática e não por incapacidade física.

Na idade adulta as atividades viram manter as capacidades físicas (força, elasticidade, mobilidade), a função cárdio-pulmonar, a mobilidade torácica e conseqüentemente uma adequada mecânica respiratória. A melhoria da capacidade aeróbia, diminuição dos depósitos de gorduras e proteção contra o estresse também são importantes ganhos.

As atividades físicas para o asmático objetivam:

1 - Aumentar a mobilidade torácica

2 - Melhorar a mecânica respiratória

3 - Reduzir o gasto energético da respiração

4 - Prevenir as alterações posturais e torácicas

5 - Melhorar a condição física geral

6 - Favorecer o desenvolvimento normal

As atividades físicas devem portanto ser incentivadas como fator de saúde. É importante que os profissionais da área saibam orientar e incentivar sua prática, respeitando a tolerância do asmático quanto à intensidade e duração da mesma.

Recomendações e conclusões

Um programa de atividades físicas adaptadas ao asmático deve conter: exercícios respiratórios diafragmáticos intercaladas nas atividades; caminhadas com respiração diafragmática; corridas curtas e sem provocar perda do controle/rítmo respiratório; exercícios posturais; exercícios de quadrupedismo em extensão e alongamento, que são preventivos de alterações posturais/torácicas e promovem mobilidade torácica.

Um programa regular de atividades físicas pode melhorar a mecânica respiratória e tornar mais eficaz a ventilação pulmonar de asmáticos e assim aumentar sua tolerância ao exercício físico.

A reeducação da mecânica respiratória, associada a um plano de exercícios tem ação preventiva sobre as alterações torácicas e posturais.

São necessárias orientações quanto ao tipo e intensidade das atividades físicas para se evitar o broncoespasmo induzido pelo exercício.

ALERGIAS E AS ATIVIDADES FÍSICAS: ORIENTAÇÕES E CUIDADOS

Prof. Dr. Luzimar Teixeira

Centro de Práticas Esportivas

Escola de Educação Física e Esporte

Universidade de São Paulo

Instituto Punin – Informação e Referência em Asma

Irteixei@.usp.br

INTRODUÇÃO

A alergia é a resposta imunológica à exposição aos estímulos do ambiente que varia conforme as características e susceptibilidades individuais.

A realização de qualquer atividade física, particularmente aquelas realizadas em ambientes externos, onde há maior probabilidade de exposição e contato com inúmeros fatores desencadeantes, pode ser suficiente para provocar e agravar a condição alérgica de uma pessoa.

Ultimamente têm sido largamente difundidos e recomendados os programas de exercícios físicos e atividades físico-esportivas como benefícios para a saúde. Um grande número de pessoas se envolveu nesses programas e isto poderia levar a um aumento na ocorrência de uma variedade de problemas alérgicos associados aos estímulos físicos através dos exercícios. Tanto pessoas que fazem atividades físico-esportivas recreativas quanto atletas de elite podem apresentar essas manifestações clínicas.

Uma pessoa pode ter mais que uma manifestação ou tipo de alergia física  e essa condição pode ser agravada por uma atividade físico-esportiva específica assim como estar associada a ingestão de certos alimentos ou medicamentos. Tem sido apontado que a vasodilatação conseqüentes aos exercícios facilita a distribuição dos mediadores/alérgenos para várias partes do corpo e traz à tona alergias latentes.

Devido a ocorrência de “combinação” de manifestações, tem sido mais  adequado abordar as alergias induzidas pelos exercícios como um “continuun”, em virtude da separação não muito clara, por vezes, de entidades. Assim um diagnóstico e orientações adequadas para um efetivo tratamento e controle dessas condições é fundamental, de forma a garantir que as pessoas possam se beneficiar dos programas de atividades físicas e esportivas.

As reações alérgicas causadas por estímulos físicos, que serão abordadas a seguir, incluem a anafilaxia induzida pelo exercício, a urticária induzida pelo exercício, a rinite induzida pelo exercício e o broncoespasmo induzido pelo exercício, sendo este a mais comum condição alérgica relacionada ao exercício.

Anafilaxia induzida pelo exercício

Deve-se dar uma especial atenção a esta que é uma das mais sérias respostas alérgicas ao exercício e que, diferentemente de outras alergias físicas, ocorre especificamente como resposta ao estimulo pela atividade física. Apresenta sintomas típicos como rubor, sensação de calor e uma generalizada urticária quando associada a exercício mas não associada ao aquecimento passivo (sauna, por exemplo). Essas manifestações cutâneas marcam o início do angioedema e até de um colapso vascular. Ocorrem também os sintomas respiratórios marcados pela sensação de falta de ar e chiado devido a obstrução de vias aéreas. Alguns outros sintomas incluem a hipotensão, cólicas gastrointestinais e angioedema, envolvendo principalmente mãos e rosto.

Estes sintomas podem ocorrer mais acentuadamente na proximidade do período menstrual, com o uso de aspirina (ácido  acetilsalicílico), anti-inflamatórios não esteróides, aumento de temperatura ambiente e na presença de alérgenos conhecidos. Em algumas pessoas os sintomas ocorrem quando da associação de exercícios e alimentação, principalmente peixes e frutos do mar.

Em torno de 50% dos acometidos têm história pessoal de atopia e 1/3 têm história familiar.

O diagnóstico pode ser feito através de um teste de provocação pelo exercício, desde que monitorado e com equipamento de ressuscitação presente.

O tratamento é sintomático e geralmente problemático, portanto as medidas preventivas são fundamentais, tendo em vista o potencial de perigo que representam os sintomas. Além da recomendação para interrupção dos exercícios, quando do início dos sintomas, devem ser destacadas as orientações para a prática de exercícios físicos em companhia de alguém, esperar pelo menos 4 a 6 horas após uma refeição, evitar a associação de anti-inflamatórios não esteróides com exercícios e que mulheres com essa sensibilidade evitem as atividades físicas próximas ao período menstrual.

 Urticária

Inúmeras são as causas da urticária induzida pelo exercício, bem como  os mecanismos de ação. Sua manifestação é freqüente e caracteriza-se por lesões na pele e mucosas, variando de tamanho e morfologia.

A urticária como manifestação alérgica, devido à sua diversidade, será abordada, a seguir, de acordo com as possíveis relações entre a atividade física e as condições do ambiente.

Urticária pelo frio

Eritema, prurido e edema são os sintomas ocasionados pela exposição do corpo ao frio e aparecem, principalmente, nas áreas do corpo em que ficam diretamente expostas a esse estímulo, em geral, o rosto e as mãos.

Pessoas com tal sensibilidade tem o aparecimento de sintomas com a aplicação de um cubo de gelo sobre a pele, esta é uma forma simples de diagnóstico.

Para uma  atuação preventiva deve-se considerar, basicamente, que os sintomas alérgicos da urticária induzida pelo exercício podem ser potencializados quando as atividades físicas são realizadas em ambiente externo. Isto porque nesse ambiente, além da intensa exposição ao frio, estão presentes outros alérgenos também irritantes.

A exposição total do corpo ao frio, como é o caso de quem pratica natação, requer cuidados especiais. Na natação há uma acentuada liberação de mediadores, o que pode levar a uma grave hipotensão. Portanto, nadadores ou  praticantes de natação, que tenham essa sensibilidade devem ser orientados a adotar medidas e/ou medicamentos preventivos.

Urticária pelo sol

Vários tipos dessa  manifestação aparecem decorrentes da exposição ao sol - um hábito usual e em moda - podendo ser descritos e classificados de acordo com a intensidade dos raios solares.

As partes do corpo expostas ao sol apresentam um certo inchaço, coceira e eritema. A realização de algum tipo atividade física em tal condição ambiental pode, então,  potencializar ainda mais esses sintomas.

A corrida, o ciclismo, a caminhada vigorosa, o voleibol e o futebol de praia são atividades normalmente praticadas a céu aberto, havendo, portanto, a exposição do corpo ao sol de modo direto e prolongado. Essa situação é, potencialmente, provocadora de estímulos capazes de  desencadear  manifestações alérgicas que  agravam  a sintomatologia da urticária. Deve-se, contudo,  relembrar que a combinação de alimentos inadequados, tais como chocolates e frutos do mar,  pode ser  provocadora de manifestações alérgicas ainda mais acentuadas.

As medidas preventivas, durante a prática de atividades físicas, incluem a aplicação de loções protetoras com filtro solar e o uso de óculos com lentes próprias contra raios U.V.A e U.V.B.

Urticária colinérgica

As manifestações de pele da urticária colínérgica são diferenciadas. As erupções são pequenas e ocorrem entre 2 a 30 minutos depois do exercício físico ou aquecimento passivo (banho quente e sauna). Podem ocorrer, também, em virtude da transpiração e do suor, tanto em situações de ansiedade, como também durante as atividades físicas. Isso porque nesses casos há o aumento da temperatura corporal.

Os sintomas aparecem, em geral, na parte superior do toráx e no pescoço, espalhando-se, em seguida, por todo o corpo. Havendo a continuidade do estímulo, a urticária pode crescer e ficar parecida com a urticária gigante.

Os exercícios ou o aquecimento passivo, quando considerados como teste de provocação, ajudam a diagnosticar e a confirmar esse tipo de alergia. A maioria dos portadores dessa sensibilidade tem a erupção e a coceira como a principal manifestação, não estando associados o angioedema, o colapso vascular e a hipotensão.

No caso específico de urticária em que o exercício é, evidentemente o fator provocador dos sintomas alérgicos, pode haver, ainda, alterações na função pulmonar e, como conseqüência, o aparecimento do "chiado no peito".

Outro aspecto da urticária colinérgica assemelha-se ao broncoespasmo, no sentido de que aparece um período refratário depois de uma crise. Ou seja, o período que sucede à manifestação alérgica, mesmo havendo os estímulos do ambiente, raramente há qualquer tipo de manifestação e, quando aparecem, são mais brandas do que de costume.

Assim, esse período refratário pode ser utilizado, estrategicamente, colocando-se em prática um programa de atividades físicas. Esse programa deve estabelecer, é claro, a quantidade, duração e intensidade de exercícios físicos adequados a cada alérgico. Além disso, o controle e a variação dos exercícios são os aspectos que podem garantir a melhora do nível de tolerância ao exercício.

Dermografismo

Os sintomas do dermografismo são o aparecimento de vergões na pele e a coceira depois de um golpe, pancada ou arranhão. Na maioria dos casos, esses sintomas duram por 6 ou 7 minutos, mas podem persistir por até 3 horas.

A prevenção do dermografismo, quanto à prática de atividades físico-esportivas, é feita evitando-se os jogos e esportes de grande contato físico. O rugbi, o judô, a luta grego-romana e o futebol americano proporcionam um corpo a corpo muito intenso. Em menor grau, porém propícios à sensibilidade individual, estão o basquete, o futebol e o karatê.

O tratamento é sintomático.

Rinite induzida pelo exercício

A mucosa nasal apresenta uma variação espontânea mas também pode ser alterada por exercícios e condições alérgicas.

A atividade física em si pode não ser a principal causa desencadeadora dos sintomas, mas sim o aumento da exposição e contato com os alérgenos; tanto do ambiente interior (pó, mofo) quanto do ambiente exterior (poluição, temperatura e umidade do ar), decorrente do maior volume de ar que passa pela mucosa nasal durante uma atividade física. Dessa forma é muito mais comum que ocorram os sintomas associados aos exercícios físicos.

A rinite induzida pelo exercício apresenta vários graus de congestão nasal, rinorréia e espirros, sendo cada vez mais apontada e reconhecida sua ocorrência especialmente em praticantes de corrida e ciclismo. Atividades que coincidentemente são também as que mais provocam broncoespasmo induzido pelo exercício (BIE). Em torno de 40% das crianças com rinite alérgica tem broncoespasmo induzido pelo exercício, enquanto que apenas 3% a 10% das não asmáticas tem o BIE. Alguns estudos apontam a corrida e jogos com bola como atividades que mais freqüentemente ocasionam os sintomas, apontando ainda a umidade temperatura do ar como fatores precipitantes. Outros trabalhos verificaram a resposta da mucosa nasal diante da execução de um exercício isométrico e encontraram significante obstrução.

Deve-se ainda levar em consideração que pessoas alérgicas têm maior congestão e sensibilidade da mucosa nasal que as não alérgicas.

No caso da prática de natação os fatores agravantes geralmente são os produtos utilizados no tratamento da água, que são irritantes das vias aéreas, além da qualidade do tratamento e filtragem da mesma. Outros fatores agravantes são: a temperatura da água, que deve estar entre 24° C e 30° C, e o ambiente que não deve ter paredes ou tetos mofados, muito comuns em “escolinhas” de natação que muitas vezes são residências com péssimas adaptações para essa prática.

Neste caso também as medidas preventivas já referidas devem ser adotadas, lembrando que um tratamento profilático pode aumentar a tolerância ao exercício nas pessoas com esses distúrbios.

Broncoespasmo induzido pelo exercício

A associação da asma com alergia e atopia forneceu um modelo a partir do qual vários mecanismos fisiopatológicos têm sido demonstrados. Os processos fisiopatológicos subjacentes a essas reações têm permitido compreender melhor as complexas interações celulares dessa doença. Nesse sentido, a relação entre atividade física e asma também tem sido objeto de investigação em várias pesquisas.

A asma é uma doença de evolução crônica, que muitas vezes melhora na adolescência, mas isto nem sempre ocorre, e a pessoa pode continuar  a ter sintomas até a idade adulta ou durante a vida toda. De qualquer forma, a asma se adequadamente tratada não impede que o indivíduo pratique atividades físicas. A pessoa asmática deve estar sob tratamento médico, pois a atividade física não é tratamento de asma. Para poder participar das aulas de educação física, treinos ou jogos deve-se estar com a doença bem controlada. Às vezes, mesmo que esteja bem (sem sintomas), uma atividade física intensa pode desencadear uma crise de broncoespasmo (broncoespasmo induzido pelo exercício ou BIE) 5 a 15 minutos após a realização da mesma. O aparecimento de sintomas (tosse chiado e/ou falta de ar, sensação aperto no peito) levam o asmático a evitar as atividades físicas com receio de que possa ter uma crise de asma ou então interromper suas atividades quando do aparecimento dos sintomas. Estas situações acabam por criar um círculo vicioso de hipoatividade física e deteriorização do condicionamento físico geral. No caso de crianças as atividades físicas são essenciais, pois proporcionam experiências básicas de movimento, importantes no seu desenvolvimento. Além disso, é através das atividades físicas que as crianças relacionam-se entre si, seja no brincar ou no engajamento em atividades esportivas, prevenindo o isolamento psico-social e melhorando a auto-imagem e auto-confiança. Na adolescência, as atividades esportivas são mais intensas e competitivas e o adolescente asmático muitas vezes sente-se preterido, considerando-se erroneamente menos capaz ou inferior. Este comportamento, acaba por levá-lo a evitar as atividades físicas e os treinamentos, tornando-o finalmente menos apto. Portanto, as atividades físicas devem ser incentivadas, como fator de saúde para crianças e adolescentes asmáticos. É imprescindível que os profissionais da área (professores, técnicos ou médicos esportivos) saibam orientar e incentivar seus alunos/pacientes.

Se por um lado as atividades físicas são benéficas e têm sido recomendadas, por outro lado podem ser provocadoras de broncoespasmo induzido pelo exercício (BIE). As pesquisas indicam que os exercícios físicos são provocadores de BIE em 80 a 90% dos asmáticos e em 40% dos atópicos (não asmáticos). Outros estudos apontam a ocorrência de BIE em atletas sendo a prevalência de 10% a 14%. Os sintomas como tosse, dispnéia, aperto torácico e chiado após exercícios, são característicos. Geralmente professores de educação física e técnicos esportivos confundem esses sintomas com baixa condição física. Nesse sentido, para uma adequada orientação é fundamental um diagnóstico, não só levantando a história quanto aos sintomas citados, mas também quanto a outros problemas clínicos associados, especialmente a rinite alérgica. Existem questionários, validados e de fácil aplicação, que são excelentes ferramentas para avaliação e detecção precoce do BIE.

A resposta do asmático diante o exercício é diferente do não asmático. Há de se compreender que nem todas as atividades físicas provocam esse tipo de reação. Diferentes exercícios em diferentes intensidades provocam diferentes magnitudes de crises. Os exercícios podem ser classificados em mais asmagênicos (mais provocadores de crises) como a corrida e menos asmagênico como a natação por exemplo. O exato mecanismo responsável pelo BIE é incerto, sendo que o resfriamento e ressecamento das vias aéreas na atividade física parecem ser os maiores responsáveis. Chama-se aqui a atenção para a importância da respiração nasal durante as atividades físicas. O BIE é caracterizado por uma queda de 10% a 15% no fluxo expiratório máximo. Ocorre com a duração do exercício entre 6 e 8 minutos e intensidade de trabalho de aproximadamente dois terços do consumo máximo de oxigênio (freqüência cardíaca de 170 a 180/min para crianças).

A resposta ao exercício aparece alguns minutos após cessado o esforço e se reverte após aproximadamente 60 minutos. Na maioria dos indivíduos o BIE consiste em uma única crise de rápido início e recuperação. Alguns podem desenvolver uma reação tardia (4 a 10 horas após o exercício). Há medicamentos muito eficientes na prevenção do BIE, como os beta-2 agonistas (broncodilatadores), cromoglicato dissódico ou nedocromil, usados em aerossóis (sprays) 10 minutos antes das atividades físicas. Estes últimos com menos efeitos colaterais.

Inúmeros fatores podem agravar o BIE como gravidade da asma, presença de obstrução nasal, tipo e intensidade do exercício físico, poluição atmosférica, temperatura e umidade ambiente, assim como, associação à determinados produtos químicos (medicamentos, conservantes, corantes, etc.).

A obstrução nasal agrava e intensifica o BIE pela diminuição da capacidade de filtragem, pré-aquecimento e pré-umidificação do ar inalado. Embora existam inúmeras causas de obstrução de vias aéreas superiores, a mais comum e tratável é a rinite alérgica.

No tratamento do BIE medidas farmacológicas e não farmacológicas são recomendadas.

Na alternativa farmacológica o tratamento de escolha tem sido os beta-2 agonistas, o cromoglicato e o nedocromil, que embora estes últimos não sejam broncodilatadores inibem a liberação de mediadores químicos dos mastócitos, protegendo também da reação tardia ao exercício. A utilização de ambos é uma combinação eficaz.

As estratégias não farmacológicas, que poderíamos chamar de preventivas, incluem atividades físicas de aquecimento de 10 a 15 minutos (a 50% do VO₂ máx previsto para a idade), não realizar atividades em ambientes agressivos (poluição, presença de alérgenos, umidade, temperatura), evitar atividades mais asmagênicas (corrida por exemplo) e restrição alimentar (tipo do alimento e tempo antes do exercício).

Os estudos indicam que uma boa condição física, onde ocorrem melhoras cardio-respiratórias e maior eficácia na mecânica respiratória, traduzido por melhores fluxos expiratórios, melhor ventilação pulmonar e conseqüentemente diminuição do volume residual, minimiza os impactos do BIE dando maior tolerância ao exercício físico, aumentando a capacidade de trabalho com menor desconforto e broncoespasmo.

Programa prático de atividades físicas nas alergias: orientações e cuidados

Para iniciar um programa de atividades físicas recomenda-se procurar compreender as funções orgânicas, principalmente aquelas diretamente envolvidas no esforço físico, de forma que o organismo trabalhe para e não contra o indivíduo.

As atividades físicas podem ser mais ou menos provocadoras de manifestações, sendo as variáveis tipo, intensidade e duração do esforço determinantes do aparecimento e da gravidade das reações alérgicas. Determinadas atividades são mais fortes provocadoras (corrida, ciclismo), porem não devem ser totalmente evitadas, uma vez que podem ser eficientes na melhora da aptidão cardio-vascular e promover uma melhor adaptação do indivíduo ao esforço.

Orientando os primeiros passos:

1 - Caminhar é um bom começo

a) Andar durante 5 a 10 minutos e aumentar gradativamente até 30 ou 35 minutos.

b) Andar um pouco mais rápido e com movimentos de braços mais vigorosos.

Utilize tabelas que apresentam sugestões para  semanas de caminhadas, por faixas etárias e sexo; permitindo combinar distâncias, tempos e podendo ser distribuído por 2, 3 ou 5 vezes semanais.

2 - Após a etapa do caminhar rápido podem ser intercaladas corridas (trotes) de 1 a 2 minutos com caminhadas de 5 a 6 minutos. Orientar para um aumento gradativo e com controle da freqüência cardíaca.

No caso dos alérgicos recomenda-se que a freqüência cardíaca fique entre 60% a 70% da freqüência máxima para a idade.

Considerações finais

É inquestionável que a melhora da aptidão física, com os conseqüentes benefícios físicos e fisiológicos, permite às pessoas portadoras de reações alérgicas suportar, com mais tranqüilidade, os agravos em sua saúde.

São inúmeros os benefícios advindos da melhora da condição física do alérgico. Melhorar o apetite, a qualidade do sono e a disposição para tarefas rotineiras, além de proporcionar sensação de bem estar geral são as primeiras mudanças logo que se inicia um programa de exercícios físicos.

À medida em que aumentam a resistência e a tolerância ao exercício físico, bem como a capacidade de trabalho, verifica-se a eficácia do tratamento em seu resultado mais desejado: a diminuição, sensível e progressiva, do desconforto e das manifestações alérgicas.

Tanto a terapêutica medicamentosa como as medidas preventivas por meio da atividade física, são prescritos em função dos danos físico-orgânicos e sociais que as manifestações alérgicas costumam provocar.

A atividade física adaptada constitui-se de um tratamento coadjuvante e, portanto, não dispensa medicação, cuidados ambientais e orientação psicoterápica.