ASMA: IMPORTÂNCIA DE UM PROGRAMA DE EDUCAÇÃO E DE ATIVIDADES MOTORAS

Prof. Dr. Luzimar Teixeira

Universidade de São Paulo - USP

Instituto Punin de Informação e

Referência em Asma - INSPIRA

                                                                                                   Luzimar@inspira.com.br

Introdução

A asma é uma doença comum que afeta o indivíduo de qualquer idade, causando inúmeros prejuízos a criança e alto índice de utilização dos serviços de saúde. Calcula-se que nos E.U.A. existam 12 milhões de asmáticos, dos quais 4 milhões têm menos de 18 anos. Estas crianças têm suas atividades restritas pela doença por mais de cem dias por ano e o custo anual para o tratamento da asma excede a 4,6 bilhões de dólares. Reconhecendo o impacto da asma sobre a criança, seus familiares e sociedade, o National Heart, Lung, and Blood Institute, em 1989, elaborou um manual para seu diagnóstico e tratamento e instituiu o programa de educação e controle da asma. O principal objetivo do tratamento é dar a criança asmática uma boa qualidade de vida; é proporcionar à criança condições para que possa participar de todas as atividades próprias de sua idade, a fim  de que tenha um bom desenvolvimento físico e psíquico. Este objetivo só é conseguido através de uma terapêutica medicamentosa adequada e de um programa de educação no qual a criança é incentivada e habilitada a participar ativamente de seu tratamento. O programa de educação  deve ter início no momento do diagnóstico e deve ser integrado ao atendimento médico. Uma consulta, embora breve, é uma oportunidade para educar a criança. A informação deve ser clara, objetiva e apropriada ao nível da criança. Além da informação é necessário que a criança seja treinada repetidamente, de modo que ela possa usar seus conhecimentos de forma apropriada e obter resultados. O programa pode ser dado individualmente ou em pequenos grupos, devendo abordar os seguintes temas: conceito de asma, fatores desencadeantes e controle ambiental, noções sobre os medicamentos usados, técnicas de administração dos aerossóis, sinais de exacerbação e um plano de ação (o que fazer quando a asma sair de controle).

É importante também que a escola seja envolvida no Programa de educação e controle da asma, pois é uma das principais causa de falta escolar. Nas aulas de educação física o professor, muitas vezes, impede que a criança participe das atividades com receio que ela entre em "crise".

O controle da asma

O adequado controle da asma pode não ser conseguido por motivos relacionados a criança e sua família e/ou por motivos relacionados ao médicos e tratamento:

a) Causas relativas a criança

· Não adesão ao tratamento;

· Distúrbios de ordem emocional;

· Não reconhecimento de uma exacerbação da doença;

· Exposição a fatores desencadeantes de crise;

· Técnica incorreta de uso das medicações em aerosol;

· Preconceitos em relação aos medicamentos anti-asmáticos;

· Fumo ativo ou passivo;

 b) Causas relativas ao médico

· Má avaliação do estado do paciente;

· Não prescrição de medicamentos preventivos;

· Indicação inadequada de broncodilatadores;

· Uso de doses ineficazes de corticóides inalados;

· Sub-utilização dos métodos disponíveis para a inalação de drogas;

· Falta de consenso entre os médicos sobre o manuseio da asma.

Asma e objetivo das atividades motoras

As atividades físicas (motoras) são importantes para a saúde física e mental, tanto da criança e adolescente como do adulto. São essenciais para as crianças, pois proporcionam as experiências básicas de movimento, importantes no seu desenvolvimento.  Proporcionam oportunidades de relacionamentos pois é através das atividades físicas que as crianças relacionam-se entre si, seja no brincar ou no engajamento em atividades esportivas, fato que vai prevenir o isolamento psicológico/social e melhorar a auto-imagem e auto-confiança.

Na adolescência, onde geralmente as atividades esportivas são mais intensas e competitivas, o asmático muitas vezes sente-se preferido e menos capaz.

Esse comportamento acaba por leva-lo a evitar atividades físicas/esportivas e assim torna-se realmente menos  apto, por falta de prática e não por incapacidade física.

Na idade adulta as atividades viram manter as capacidades físicas (força, elasticidade, mobilidade), a função cárdio-pulmonar, a mobilidade torácica e conseqüentemente uma adequada mecânica respiratória. A melhoria da capacidade aeróbia, diminuição dos depósitos de gorduras e proteção contra o estresse também são importantes ganhos.

As atividades físicas para o asmático objetivam:

1 - Aumentar a mobilidade torácica

2 - Melhorar a mecânica respiratória

3 - Reduzir o gasto energético da respiração

4 - Prevenir as alterações posturais e torácicas

5 - Melhorar a condição física geral

6 - Favorecer o desenvolvimento normal

As atividades físicas devem portanto ser incentivadas como fator de saúde. É importante que os profissionais da área saibam orientar e incentivar sua prática, respeitando a tolerância do asmático quanto à intensidade e duração da mesma.

Recomendações e conclusões

Um programa de atividades físicas adaptadas ao asmático deve conter: exercícios respiratórios diafragmáticos intercaladas nas atividades; caminhadas com respiração diafragmática; corridas curtas e sem provocar perda do controle/rítmo respiratório; exercícios posturais; exercícios de quadrupedismo em extensão e alongamento, que são preventivos de alterações posturais/torácicas e promovem mobilidade torácica.

Um programa regular de atividades físicas pode melhorar a mecânica respiratória e tornar mais eficaz a ventilação pulmonar de asmáticos e assim aumentar sua tolerância ao exercício físico.

A reeducação da mecânica respiratória, associada a um plano de exercícios tem ação preventiva sobre as alterações torácicas e posturais.

São necessárias orientações quanto ao tipo e intensidade das atividades físicas para se evitar o broncoespasmo induzido pelo exercício.

ALERGIAS E AS ATIVIDADES FÍSICAS: ORIENTAÇÕES E CUIDADOS

Prof. Dr. Luzimar Teixeira

Centro de Práticas Esportivas

Escola de Educação Física e Esporte

Universidade de São Paulo

Instituto Punin – Informação e Referência em Asma

Irteixei@.usp.br

INTRODUÇÃO

A alergia é a resposta imunológica à exposição aos estímulos do ambiente que varia conforme as características e susceptibilidades individuais.

A realização de qualquer atividade física, particularmente aquelas realizadas em ambientes externos, onde há maior probabilidade de exposição e contato com inúmeros fatores desencadeantes, pode ser suficiente para provocar e agravar a condição alérgica de uma pessoa.

Ultimamente têm sido largamente difundidos e recomendados os programas de exercícios físicos e atividades físico-esportivas como benefícios para a saúde. Um grande número de pessoas se envolveu nesses programas e isto poderia levar a um aumento na ocorrência de uma variedade de problemas alérgicos associados aos estímulos físicos através dos exercícios. Tanto pessoas que fazem atividades físico-esportivas recreativas quanto atletas de elite podem apresentar essas manifestações clínicas.

Uma pessoa pode ter mais que uma manifestação ou tipo de alergia física  e essa condição pode ser agravada por uma atividade físico-esportiva específica assim como estar associada a ingestão de certos alimentos ou medicamentos. Tem sido apontado que a vasodilatação conseqüentes aos exercícios facilita a distribuição dos mediadores/alérgenos para várias partes do corpo e traz à tona alergias latentes.

Devido a ocorrência de “combinação” de manifestações, tem sido mais  adequado abordar as alergias induzidas pelos exercícios como um “continuun”, em virtude da separação não muito clara, por vezes, de entidades. Assim um diagnóstico e orientações adequadas para um efetivo tratamento e controle dessas condições é fundamental, de forma a garantir que as pessoas possam se beneficiar dos programas de atividades físicas e esportivas.

As reações alérgicas causadas por estímulos físicos, que serão abordadas a seguir, incluem a anafilaxia induzida pelo exercício, a urticária induzida pelo exercício, a rinite induzida pelo exercício e o broncoespasmo induzido pelo exercício, sendo este a mais comum condição alérgica relacionada ao exercício.

Anafilaxia induzida pelo exercício

Deve-se dar uma especial atenção a esta que é uma das mais sérias respostas alérgicas ao exercício e que, diferentemente de outras alergias físicas, ocorre especificamente como resposta ao estimulo pela atividade física. Apresenta sintomas típicos como rubor, sensação de calor e uma generalizada urticária quando associada a exercício mas não associada ao aquecimento passivo (sauna, por exemplo). Essas manifestações cutâneas marcam o início do angioedema e até de um colapso vascular. Ocorrem também os sintomas respiratórios marcados pela sensação de falta de ar e chiado devido a obstrução de vias aéreas. Alguns outros sintomas incluem a hipotensão, cólicas gastrointestinais e angioedema, envolvendo principalmente mãos e rosto.

Estes sintomas podem ocorrer mais acentuadamente na proximidade do período menstrual, com o uso de aspirina (ácido  acetilsalicílico), anti-inflamatórios não esteróides, aumento de temperatura ambiente e na presença de alérgenos conhecidos. Em algumas pessoas os sintomas ocorrem quando da associação de exercícios e alimentação, principalmente peixes e frutos do mar.

Em torno de 50% dos acometidos têm história pessoal de atopia e 1/3 têm história familiar.

O diagnóstico pode ser feito através de um teste de provocação pelo exercício, desde que monitorado e com equipamento de ressuscitação presente.

O tratamento é sintomático e geralmente problemático, portanto as medidas preventivas são fundamentais, tendo em vista o potencial de perigo que representam os sintomas. Além da recomendação para interrupção dos exercícios, quando do início dos sintomas, devem ser destacadas as orientações para a prática de exercícios físicos em companhia de alguém, esperar pelo menos 4 a 6 horas após uma refeição, evitar a associação de anti-inflamatórios não esteróides com exercícios e que mulheres com essa sensibilidade evitem as atividades físicas próximas ao período menstrual.

 Urticária

Inúmeras são as causas da urticária induzida pelo exercício, bem como  os mecanismos de ação. Sua manifestação é freqüente e caracteriza-se por lesões na pele e mucosas, variando de tamanho e morfologia.

A urticária como manifestação alérgica, devido à sua diversidade, será abordada, a seguir, de acordo com as possíveis relações entre a atividade física e as condições do ambiente.

Urticária pelo frio

Eritema, prurido e edema são os sintomas ocasionados pela exposição do corpo ao frio e aparecem, principalmente, nas áreas do corpo em que ficam diretamente expostas a esse estímulo, em geral, o rosto e as mãos.

Pessoas com tal sensibilidade tem o aparecimento de sintomas com a aplicação de um cubo de gelo sobre a pele, esta é uma forma simples de diagnóstico.

Para uma  atuação preventiva deve-se considerar, basicamente, que os sintomas alérgicos da urticária induzida pelo exercício podem ser potencializados quando as atividades físicas são realizadas em ambiente externo. Isto porque nesse ambiente, além da intensa exposição ao frio, estão presentes outros alérgenos também irritantes.

A exposição total do corpo ao frio, como é o caso de quem pratica natação, requer cuidados especiais. Na natação há uma acentuada liberação de mediadores, o que pode levar a uma grave hipotensão. Portanto, nadadores ou  praticantes de natação, que tenham essa sensibilidade devem ser orientados a adotar medidas e/ou medicamentos preventivos.

Urticária pelo sol

Vários tipos dessa  manifestação aparecem decorrentes da exposição ao sol - um hábito usual e em moda - podendo ser descritos e classificados de acordo com a intensidade dos raios solares.

As partes do corpo expostas ao sol apresentam um certo inchaço, coceira e eritema. A realização de algum tipo atividade física em tal condição ambiental pode, então,  potencializar ainda mais esses sintomas.

A corrida, o ciclismo, a caminhada vigorosa, o voleibol e o futebol de praia são atividades normalmente praticadas a céu aberto, havendo, portanto, a exposição do corpo ao sol de modo direto e prolongado. Essa situação é, potencialmente, provocadora de estímulos capazes de  desencadear  manifestações alérgicas que  agravam  a sintomatologia da urticária. Deve-se, contudo,  relembrar que a combinação de alimentos inadequados, tais como chocolates e frutos do mar,  pode ser  provocadora de manifestações alérgicas ainda mais acentuadas.

As medidas preventivas, durante a prática de atividades físicas, incluem a aplicação de loções protetoras com filtro solar e o uso de óculos com lentes próprias contra raios U.V.A e U.V.B.

Urticária colinérgica

As manifestações de pele da urticária colínérgica são diferenciadas. As erupções são pequenas e ocorrem entre 2 a 30 minutos depois do exercício físico ou aquecimento passivo (banho quente e sauna). Podem ocorrer, também, em virtude da transpiração e do suor, tanto em situações de ansiedade, como também durante as atividades físicas. Isso porque nesses casos há o aumento da temperatura corporal.

Os sintomas aparecem, em geral, na parte superior do toráx e no pescoço, espalhando-se, em seguida, por todo o corpo. Havendo a continuidade do estímulo, a urticária pode crescer e ficar parecida com a urticária gigante.

Os exercícios ou o aquecimento passivo, quando considerados como teste de provocação, ajudam a diagnosticar e a confirmar esse tipo de alergia. A maioria dos portadores dessa sensibilidade tem a erupção e a coceira como a principal manifestação, não estando associados o angioedema, o colapso vascular e a hipotensão.

No caso específico de urticária em que o exercício é, evidentemente o fator provocador dos sintomas alérgicos, pode haver, ainda, alterações na função pulmonar e, como conseqüência, o aparecimento do "chiado no peito".

Outro aspecto da urticária colinérgica assemelha-se ao broncoespasmo, no sentido de que aparece um período refratário depois de uma crise. Ou seja, o período que sucede à manifestação alérgica, mesmo havendo os estímulos do ambiente, raramente há qualquer tipo de manifestação e, quando aparecem, são mais brandas do que de costume.

Assim, esse período refratário pode ser utilizado, estrategicamente, colocando-se em prática um programa de atividades físicas. Esse programa deve estabelecer, é claro, a quantidade, duração e intensidade de exercícios físicos adequados a cada alérgico. Além disso, o controle e a variação dos exercícios são os aspectos que podem garantir a melhora do nível de tolerância ao exercício.

Dermografismo

Os sintomas do dermografismo são o aparecimento de vergões na pele e a coceira depois de um golpe, pancada ou arranhão. Na maioria dos casos, esses sintomas duram por 6 ou 7 minutos, mas podem persistir por até 3 horas.

A prevenção do dermografismo, quanto à prática de atividades físico-esportivas, é feita evitando-se os jogos e esportes de grande contato físico. O rugbi, o judô, a luta grego-romana e o futebol americano proporcionam um corpo a corpo muito intenso. Em menor grau, porém propícios à sensibilidade individual, estão o basquete, o futebol e o karatê.

O tratamento é sintomático.

Rinite induzida pelo exercício

A mucosa nasal apresenta uma variação espontânea mas também pode ser alterada por exercícios e condições alérgicas.

A atividade física em si pode não ser a principal causa desencadeadora dos sintomas, mas sim o aumento da exposição e contato com os alérgenos; tanto do ambiente interior (pó, mofo) quanto do ambiente exterior (poluição, temperatura e umidade do ar), decorrente do maior volume de ar que passa pela mucosa nasal durante uma atividade física. Dessa forma é muito mais comum que ocorram os sintomas associados aos exercícios físicos.

A rinite induzida pelo exercício apresenta vários graus de congestão nasal, rinorréia e espirros, sendo cada vez mais apontada e reconhecida sua ocorrência especialmente em praticantes de corrida e ciclismo. Atividades que coincidentemente são também as que mais provocam broncoespasmo induzido pelo exercício (BIE). Em torno de 40% das crianças com rinite alérgica tem broncoespasmo induzido pelo exercício, enquanto que apenas 3% a 10% das não asmáticas tem o BIE. Alguns estudos apontam a corrida e jogos com bola como atividades que mais freqüentemente ocasionam os sintomas, apontando ainda a umidade temperatura do ar como fatores precipitantes. Outros trabalhos verificaram a resposta da mucosa nasal diante da execução de um exercício isométrico e encontraram significante obstrução.

Deve-se ainda levar em consideração que pessoas alérgicas têm maior congestão e sensibilidade da mucosa nasal que as não alérgicas.

No caso da prática de natação os fatores agravantes geralmente são os produtos utilizados no tratamento da água, que são irritantes das vias aéreas, além da qualidade do tratamento e filtragem da mesma. Outros fatores agravantes são: a temperatura da água, que deve estar entre 24° C e 30° C, e o ambiente que não deve ter paredes ou tetos mofados, muito comuns em “escolinhas” de natação que muitas vezes são residências com péssimas adaptações para essa prática.

Neste caso também as medidas preventivas já referidas devem ser adotadas, lembrando que um tratamento profilático pode aumentar a tolerância ao exercício nas pessoas com esses distúrbios.

Broncoespasmo induzido pelo exercício

A associação da asma com alergia e atopia forneceu um modelo a partir do qual vários mecanismos fisiopatológicos têm sido demonstrados. Os processos fisiopatológicos subjacentes a essas reações têm permitido compreender melhor as complexas interações celulares dessa doença. Nesse sentido, a relação entre atividade física e asma também tem sido objeto de investigação em várias pesquisas.

A asma é uma doença de evolução crônica, que muitas vezes melhora na adolescência, mas isto nem sempre ocorre, e a pessoa pode continuar  a ter sintomas até a idade adulta ou durante a vida toda. De qualquer forma, a asma se adequadamente tratada não impede que o indivíduo pratique atividades físicas. A pessoa asmática deve estar sob tratamento médico, pois a atividade física não é tratamento de asma. Para poder participar das aulas de educação física, treinos ou jogos deve-se estar com a doença bem controlada. Às vezes, mesmo que esteja bem (sem sintomas), uma atividade física intensa pode desencadear uma crise de broncoespasmo (broncoespasmo induzido pelo exercício ou BIE) 5 a 15 minutos após a realização da mesma. O aparecimento de sintomas (tosse chiado e/ou falta de ar, sensação aperto no peito) levam o asmático a evitar as atividades físicas com receio de que possa ter uma crise de asma ou então interromper suas atividades quando do aparecimento dos sintomas. Estas situações acabam por criar um círculo vicioso de hipoatividade física e deteriorização do condicionamento físico geral. No caso de crianças as atividades físicas são essenciais, pois proporcionam experiências básicas de movimento, importantes no seu desenvolvimento. Além disso, é através das atividades físicas que as crianças relacionam-se entre si, seja no brincar ou no engajamento em atividades esportivas, prevenindo o isolamento psico-social e melhorando a auto-imagem e auto-confiança. Na adolescência, as atividades esportivas são mais intensas e competitivas e o adolescente asmático muitas vezes sente-se preterido, considerando-se erroneamente menos capaz ou inferior. Este comportamento, acaba por levá-lo a evitar as atividades físicas e os treinamentos, tornando-o finalmente menos apto. Portanto, as atividades físicas devem ser incentivadas, como fator de saúde para crianças e adolescentes asmáticos. É imprescindível que os profissionais da área (professores, técnicos ou médicos esportivos) saibam orientar e incentivar seus alunos/pacientes.

Se por um lado as atividades físicas são benéficas e têm sido recomendadas, por outro lado podem ser provocadoras de broncoespasmo induzido pelo exercício (BIE). As pesquisas indicam que os exercícios físicos são provocadores de BIE em 80 a 90% dos asmáticos e em 40% dos atópicos (não asmáticos). Outros estudos apontam a ocorrência de BIE em atletas sendo a prevalência de 10% a 14%. Os sintomas como tosse, dispnéia, aperto torácico e chiado após exercícios, são característicos. Geralmente professores de educação física e técnicos esportivos confundem esses sintomas com baixa condição física. Nesse sentido, para uma adequada orientação é fundamental um diagnóstico, não só levantando a história quanto aos sintomas citados, mas também quanto a outros problemas clínicos associados, especialmente a rinite alérgica. Existem questionários, validados e de fácil aplicação, que são excelentes ferramentas para avaliação e detecção precoce do BIE.

A resposta do asmático diante o exercício é diferente do não asmático. Há de se compreender que nem todas as atividades físicas provocam esse tipo de reação. Diferentes exercícios em diferentes intensidades provocam diferentes magnitudes de crises. Os exercícios podem ser classificados em mais asmagênicos (mais provocadores de crises) como a corrida e menos asmagênico como a natação por exemplo. O exato mecanismo responsável pelo BIE é incerto, sendo que o resfriamento e ressecamento das vias aéreas na atividade física parecem ser os maiores responsáveis. Chama-se aqui a atenção para a importância da respiração nasal durante as atividades físicas. O BIE é caracterizado por uma queda de 10% a 15% no fluxo expiratório máximo. Ocorre com a duração do exercício entre 6 e 8 minutos e intensidade de trabalho de aproximadamente dois terços do consumo máximo de oxigênio (freqüência cardíaca de 170 a 180/min para crianças).

A resposta ao exercício aparece alguns minutos após cessado o esforço e se reverte após aproximadamente 60 minutos. Na maioria dos indivíduos o BIE consiste em uma única crise de rápido início e recuperação. Alguns podem desenvolver uma reação tardia (4 a 10 horas após o exercício). Há medicamentos muito eficientes na prevenção do BIE, como os beta-2 agonistas (broncodilatadores), cromoglicato dissódico ou nedocromil, usados em aerossóis (sprays) 10 minutos antes das atividades físicas. Estes últimos com menos efeitos colaterais.

Inúmeros fatores podem agravar o BIE como gravidade da asma, presença de obstrução nasal, tipo e intensidade do exercício físico, poluição atmosférica, temperatura e umidade ambiente, assim como, associação à determinados produtos químicos (medicamentos, conservantes, corantes, etc.).

A obstrução nasal agrava e intensifica o BIE pela diminuição da capacidade de filtragem, pré-aquecimento e pré-umidificação do ar inalado. Embora existam inúmeras causas de obstrução de vias aéreas superiores, a mais comum e tratável é a rinite alérgica.

No tratamento do BIE medidas farmacológicas e não farmacológicas são recomendadas.

Na alternativa farmacológica o tratamento de escolha tem sido os beta-2 agonistas, o cromoglicato e o nedocromil, que embora estes últimos não sejam broncodilatadores inibem a liberação de mediadores químicos dos mastócitos, protegendo também da reação tardia ao exercício. A utilização de ambos é uma combinação eficaz.

As estratégias não farmacológicas, que poderíamos chamar de preventivas, incluem atividades físicas de aquecimento de 10 a 15 minutos (a 50% do VO₂ máx previsto para a idade), não realizar atividades em ambientes agressivos (poluição, presença de alérgenos, umidade, temperatura), evitar atividades mais asmagênicas (corrida por exemplo) e restrição alimentar (tipo do alimento e tempo antes do exercício).

Os estudos indicam que uma boa condição física, onde ocorrem melhoras cardio-respiratórias e maior eficácia na mecânica respiratória, traduzido por melhores fluxos expiratórios, melhor ventilação pulmonar e conseqüentemente diminuição do volume residual, minimiza os impactos do BIE dando maior tolerância ao exercício físico, aumentando a capacidade de trabalho com menor desconforto e broncoespasmo.

Programa prático de atividades físicas nas alergias: orientações e cuidados

Para iniciar um programa de atividades físicas recomenda-se procurar compreender as funções orgânicas, principalmente aquelas diretamente envolvidas no esforço físico, de forma que o organismo trabalhe para e não contra o indivíduo.

As atividades físicas podem ser mais ou menos provocadoras de manifestações, sendo as variáveis tipo, intensidade e duração do esforço determinantes do aparecimento e da gravidade das reações alérgicas. Determinadas atividades são mais fortes provocadoras (corrida, ciclismo), porem não devem ser totalmente evitadas, uma vez que podem ser eficientes na melhora da aptidão cardio-vascular e promover uma melhor adaptação do indivíduo ao esforço.

Orientando os primeiros passos:

1 - Caminhar é um bom começo

a) Andar durante 5 a 10 minutos e aumentar gradativamente até 30 ou 35 minutos.

b) Andar um pouco mais rápido e com movimentos de braços mais vigorosos.

Utilize tabelas que apresentam sugestões para  semanas de caminhadas, por faixas etárias e sexo; permitindo combinar distâncias, tempos e podendo ser distribuído por 2, 3 ou 5 vezes semanais.

2 - Após a etapa do caminhar rápido podem ser intercaladas corridas (trotes) de 1 a 2 minutos com caminhadas de 5 a 6 minutos. Orientar para um aumento gradativo e com controle da freqüência cardíaca.

No caso dos alérgicos recomenda-se que a freqüência cardíaca fique entre 60% a 70% da freqüência máxima para a idade.

Considerações finais

É inquestionável que a melhora da aptidão física, com os conseqüentes benefícios físicos e fisiológicos, permite às pessoas portadoras de reações alérgicas suportar, com mais tranqüilidade, os agravos em sua saúde.

São inúmeros os benefícios advindos da melhora da condição física do alérgico. Melhorar o apetite, a qualidade do sono e a disposição para tarefas rotineiras, além de proporcionar sensação de bem estar geral são as primeiras mudanças logo que se inicia um programa de exercícios físicos.

À medida em que aumentam a resistência e a tolerância ao exercício físico, bem como a capacidade de trabalho, verifica-se a eficácia do tratamento em seu resultado mais desejado: a diminuição, sensível e progressiva, do desconforto e das manifestações alérgicas.

Tanto a terapêutica medicamentosa como as medidas preventivas por meio da atividade física, são prescritos em função dos danos físico-orgânicos e sociais que as manifestações alérgicas costumam provocar.

A atividade física adaptada constitui-se de um tratamento coadjuvante e, portanto, não dispensa medicação, cuidados ambientais e orientação psicoterápica.

Asma: da teoria à prática

Prof. Dr. Luzimar Teixeira

CEPEUSP/EEFEUSP

INSTITUTO PUNIN

e-mail: lrteixei@usp.br

INTRODUÇÃO:

A asma é uma  das doenças crônicas mais incidentes na infância. É causa importante de absenteísmo escolar e de limitações para esportes e outras atividades. Entre os adultos representam importante problema, pois freqüentemente seu controle é difícil e pode estar associada a outras condições de saúde, o que torna mais grave a situação clínica global do paciente. Nos últimos anos, houve enorme progresso não só pelo melhor entendimento dos mecanismos da asma como também pelo surgimento de novos recursos terapêuticos, principalmente nos grupos dos broncodilatadores e dos antiinflamatórios. No entanto, apesar desses progressos, não se observou impacto proporcional na mortalidade e na morbidez da doença.

No segmento escolar, o professor de educação física encontra crianças e adolescentes que apresentam insuficiência respiratória aguda e que é agravada por uma série de fatores.

Conceito:

Do ponto de vista clínico representa uma obstrução difusa de vias aéreas que é reversível espontaneamente ou com tratamento. Fisiologicamente é uma obstrução de vias aéreas associada à hiperinsuflação e farmacologicamente é uma reatividade exagerada das vias aéreas a estímulos específicos e inespecíficos (HOLGATE,1990).

Pela definição da AMERICAN THORACIC SOCIETY (1962), a asma é uma doença caracterizada pelo aumento da responsividade da traquéia e brônquios a vários estímulos, que se manifesta por estreitamento difuso das vias aéreas variando de severidade espontaneamente ou como resultado de terapia. E pela organização mundial de saúde asma é o estreitamento generalizado das vias brônquicas, cuja intensidade pode variar em curto espaço de tempo, seja espontaneamente, seja por efeito de tratamento e que não é causada por enfermidade cardiovascular.

Etiopatologia

Trata-se de doença de natureza complexa. Sua etiologia é multifatorial e caracterizada pela diversidade de seus sintomas, sendo as manifestações mais comuns em crianças, os problemas respiratórios recorrentes. Pode determinar um comprometimento funcional de repetição irregular que manifesta através de uma hiperreatividade das vias aéreas a diferentes estímulos, levando a crises de broncoespasmo (TEIXEIRA,1990). Na patogenia da asma aceita-se que o brônquio do asmático apresenta uma sensibilidade diferente da população em geral que o leva a reagir diante de determinados estímulos.

            As alterações funcionais características da asma são, de um modo geral, devidas a espasmo da musculatura lisa dos brônquios, edema da mucosa e hipersecreção brônquica, provocando aumento da resistência das vias aéreas, distribuição irregular do ar inspirado, distúrbios na relação ventilação-perfusão e maior consumo energético durante o trabalho respiratório (TEIXEIRA,1990).

As crises asmáticas podem ter a duração de horas/dias e períodos sem sintomas de dias/meses. A dispnéia é predominantemente expiratória e decorrente dos fatores acima apontados. Desses fatores, o broncoespasmo e a inflamação das vias aéreas parecem ser os mais importantes, embora não esteja ainda claramente definida a relação entre  esta e a reatividade inespecífica das vias aéreas.

Fisiopatologia

Asma é o exemplo de doença das vias aéreas onde o parênquima pulmonar se apresenta normal. Sua marca fisiológica é a obstrução das vias aéreas com os sintomas característicos do impedimento à movimentação de ar para dentro e para fora dos pulmões. Outra característica é a rápida flutuação no grau de obstrução das vias aéreas (RATTO et all., 1981). Na asma são diversos os locais e mecanismos envolvidos na obstrução e é caracterizada por uma grande variabilidade entre diferentes pessoas, como na mesma pessoa em diferentes ocasiões.

O desenvolvimento da asma na infância geralmente apresenta uma considerável variação (REES, 1987). Se por um lado há indivíduos em que os fatores que a provocam são identificáveis, em outros está associada a características de atopia como rinite e eczema.

Atopia e asma são geralmente manifestações familiares onde nem todos os indivíduos atópicos desenvolvem asma, assim como nem todos os asmáticos são atópicos, indicando que a herança dessas características é transmitida independentemente (TEIXEIRA,1990). A probabilidade de desenvolver asma aumenta se ocorrerem as duas predisposições genéticas simultaneamente.

Incidência

A incidência da asma difere de país para país devido às variações geográficas e demográficas. Geralmente é mais freqüente na criança que no adulto. O início da doença se dá, na maioria dos casos, antes dos cinco anos de idade, sendo que um terço dos casos antes dos dois anos de idade.

Essa incidência permanece mais ou menos constante após a idade de dez anos. Um segundo aumento na freqüência, com início na adolescência, ainda não confirmado (RATTO et all., 1981).

Com relação ao sexo, a incidência maior é entre os meninos, sendo os mais afetados na relação 2:1 a 3:2. Os meninos além de apresentarem uma maior freqüência, são os que apresentam maior gravidade da doença. Na adolescência, as meninas são mais acometidas.

Mecanismo da reação alérgica

É uma reação imunológica mediada pelo anticorpo IgE que está ligado ao mastócito. É um mediador primário, existem mediadores secundários na patogênese da asma.

Alguns aspectos são muito importantes nesse mecanismo:

a) nos asmáticos a IgE está aumentada;

b) 80% dos mastócitos do tecido pulmonar estão concentrados nas vias aéreas;

c) os mastócitos têm alta afinidade pela IgE; e

d) pequenas quantidades de antígeno são suficientes para causar a reação.

Portanto, são inúmeras as ligações anticorpos x mastócitos, que estão concentrados nas vias aéreas. Em conseqüência, quando ocorre o contato com os alérgenos, a reação antígeno x anticorpo é exagerada e libera substâncias ativas. São essas as substâncias provocadoras de broncoespasmo.

Principais alterações e conseqüências

Nas crises de asma o estreitamento das vias aéreas, de pequeno e grande calibre provoca alterações na relação ventilação/perfusão, devido à ventilação não uniforme. A hipoxemia que ocorre devido a esse fato aumenta o estímulo respiratório, que é uma tentativa de aumentar a ventilação, e isso envolve maior gasto energético. O consumo de oxigênio necessário para ventilação pulmonar é menor que 5% do consumo total de oxigênio do organismo, mas nas crises o aumento do trabalho respiratório aumenta a porcentagem despendida (25% ou mais). Quando isso ocorre, o aumento da ventilação se torna insustentável, sobrevindo a acidose respiratória. Em crises prolongadas causa fadiga da musculatura envolvida na respiração e pode levar à falência respiratória.

A principal ocorrência da crise de asma é a obstrução generalizada das vias aéreas, sendo que quatro eventos contribuem para essa obstrução:

a) broncoespasmo (aumento do tônus da musculatura lisa do brônquio);

b) hipersecreção (receptores estimulados aumentam a secreção de muco para a luz dos brônquios);

c) edema da mucosa respiratória (mediadores inflamatórios aumentam a permeabilidade vascular);

d) inflamação (mastócitos liberam fatores quimiotáticos que atraem o infiltrado inflamatório celular com eosinófilos e neutrófilos).

Como conseqüência, ocorrem também a descamação epitelial (ruptura e subsequente eliminação do epitéllio respiratório) e o espessamento da membrana basal (multiplicação das células epiteliais para repor a membrana que resulta em espessamento).

Esses eventos provocam uma seqüência de alterações.

Asma: fatores genéticos e desencadeantes

Fatores genéticos

A predisposição para a asma é herdada mas a evolução dessa herança não é clara como em outras doenças.

A importância dos fatores genéticos pode ser demonstrada usando-se como exemplo a ilha de Tristão da Cunha, que poderia ser chamada de ilha da asma, devido à freqüência de ocorrência da  doença. A explicação está nos 15 colonizadores originais, entre os quais haviam três mulheres asmáticas.

Embora o fator familiar seja reconhecido na asma, o desenvolvimento da mesma  depende da interação de fatores ambientais e predisposição genética (REES,1987).

Fatores desencadeantes da crise de asma

a)    alergia a:

-       inalantes

-       alimentos

-       remédios

b) irritantes como:

-       poluição do ar

-       variações bruscas de temperatura e umidade

c) infecções respiratórias

d) fatores emocionais

e) exercícios físicos

Classificação da asma: (Global Initiative forAsthma, 1995)

Asma intermitente:

·      sintomas intermitentes (menos de uma vez por semana)

·      crises de curta duração

·      sintomas noturnos esporádicos

·      ausência de sintomas nos períodos críticos

·      provas de função pulmonar normal no período intercrítico: pico de fluxo expiratório (PFE) e VEF1 > que 80% do esperado

Asma persistente leve:

·      presença de sintomas  pelo menos uma vez por semana

·      as crises afetam o sono e as atividades diárias

·      presença de sintomas noturnos pelo menos duas vezes por mês

·      provas de função pulmonar normal: pico de fluxo expiratório (PFE) e VEF1 > que 80% do esperado

·      variabilidade do PF= 20 a 30%

Asma persistente moderada:

·      sintomas diários

·      as crises afetam o sono e as atividades diárias

·      presença de sintomas noturnos pelo menos uma vez por semana

·      uso diário de broncodilatador

·      provas de função pulmonar: pico de fluxo expiratório(PFE) ou VEF¹ >60% e < 80% do esperado

·      variabilidade do PF > 30%

Asma persistente grave:

·      sintomas contínuos

·      crises freqüentes

·      limitação das atividades físicas

·      provas de função pulmonar: pico de fluxo expiratório(PFE) ou VEF¹ <60% do esperado

·      variabilidade do PF > 30%

Asma: alterações torácicas

A mecânica de funcionamento do tórax (mecânica respiratória) é importante e as alterações respiratórias, podem modificá-la. Por sua vez, as alterações respiratórias, segundo sua origem, podem ser causadas pelas alterações nessa mecânica e, dependendo da gravidade, podem significar uma diminuição nas possibilidades respiratórias.

A maioria das deformidades torácicas, quando não são congênitas, está relacionada às alterações respiratórias e/ou posturais.

Os estados orgânicos deficientes geralmente estão acompanhados de uma insuficiência respiratória (LAPIERRE,1978). Essa insuficiência por sua vez predispõe o organismo a doenças e deformidades.

Assim, as alterações respiratórias podem refletir diretamente na forma do tórax. Podem provocar deformidades em decorrência, por exemplo, da ausência de ar em determinadas áreas pulmonares causada por obstrução das vias aéreas o que leva à retração das costelas.

Devido à sua forma e elasticidade, necessária para a sua função, o tórax é facilmente deformável. Isso explica porque as deformidades torácicas são menos freqüentes nos adultos que nas crianças , o que parece indicar uma regressão natural no transcurso do desenvolvimento (LAPIERRE, 1978).

As doenças pulmonares obstrutivas provocam a hiperinsuflação pulmonar, aguda nas crises, mas que pode tornar-se crônica. A repetitividade das crises com retenção de volume residual vai dando ao tórax a característica do padrão respiratório assumido.

A atividade respiratória, além de vital, exerce uma ação modeladora sobre o tórax. Sua forma pode mudar devido a essa ação; uma ventilação eficaz e uma caixa torácica bem desenvolvida são básicas para a saúde. Assim, deve haver uma preocupação com a respiração, desenvolvimento e funcionamento da caixa torácica.

O resultado de um plano de exercícios para as deformidades torácicas será tanto melhor quanto mais elástico for o tórax, ou seja, quanto mais jovem for, e as modificações obtidas são mais funcionais que morfológicas.

Asma: alterações posturais   

As alterações da coluna vertebral são freqüentes e, no caso das insuficiências respiratórias, geralmente vêm associadas as alterações  torácicas.

Na asma a combinação de alterações tóraco-vertebrais é comum e muitas vezes difícil de precisar se foi a torácica que causou a postural ou vice-versa.

As deficiências do tronco também são causas de alterações na mecânica respiratória. Essas alterações, segundo sua origem, podem modificar a mecânica respiratória e/ou  funcionamento fisiológico do pulmão.

A ventilação pulmonar depende da elasticidade pulmonar e amplitude dos movimentos torácicos. O aumento do volume da caixa torácica deve-se em grande parte ao movimento do diafragma que promove expansão do tórax em todos os sentidos. Essa expansibilidade é proporcional à amplitude do movimento de elevação das costelas e essa amplitude por sua vez depende da posição da coluna vertebral. A melhor expansão se obtém quando a costela atinge o mesmo plano da vértebra na qual está articulada, o que não acontece nas alterações posturais como escoliose e cifose (TEIXEIRA, 1991). Assim, a mecânica de funcionamento do tórax é importante por depender em grande parte desse ato mecânico.

Nesse sentido devem der orientadas as atividades físicas visando prevenir ou evitar o agravamento dos desvios posturais objetivando uma adequada mecânica respiratória.

Atividades motoras na asma

A melhora da condição física do asmático permite-lhe suportar com mais tranqüilidade os agravos da saúde, pois aumenta sua resistência fornecendo-lhe reservas para enfrentar as crises obstrutivas. A participação regular em programas de atividades físicas, pode aumentar a tolerância ao exercício e a capacidade de trabalho, com menor desconforto e redução de broncoespasmo. A orientação adequada trás ainda uma série de benefícios, entre eles melhora da mecânica respiratória, prevenção e correção alterações posturais, melhora da condição física geral e prevenção de outras complicações pulmonares. Para isso são necessárias orientações quanto ao tipo e intensidade das atividades físicas para se evitar o broncoespasmo induzido pelo exercício (BIE). O BIE é um fenômeno que atinge a maioria dos asmáticos e é um fator limitante nas atividades físicas e sociais. O BIE tende a aparecer após um esforço em torno de 70 à 80% do VO² máx com duração em média maior que seis minutos. As atividades aeróbias devem ser intervaladas e trabalhadas em limites inferiores a 80% do VO² máx. A administração de broncodilatador aerossol, 15 minutos antes do início da atividade é aconselhada.

Se durante a aula um aluno asmático entrar em BIE, algumas atitudes podem ajudar a tranqüilizar o quadro:

a) diminuir o ritmo da atividade do aluno.

b) estimular a respiração diafragmática com freno labial (inspiração nasal com expiração oral, e lábios semicerrados).

c) manter a criança sentada e reclinada para frente ou recostada para trás.

d) utilizar a medicação broncodilatadora.

e) se necessário, utilizar a respiração auxiliada (técnica de auxílio na expiração com o objetivo de mantê-la ventilada). Não substitui a administração do broncodilatador ou socorro médico.

A escala de desconforto respiratório, também auxilia o professor durante a aula, facilitando na percepção de “falta de ar” do aluno durante e após uma atividade. Através da escala, é possível identificar o nível de desconforto respiratório:

As atividades físicas adaptadas por si só, não constituem no tratamento da asma. Não dispensa a medicação, os cuidados com o ambiente e a orientação psicoterápica, pelo contrário, uma criança cuja a doença está mal controlada não é capaz de acompanhar e se beneficiar de um programa de exercícios físicos.

A melhora na condição física do asmático é conseqüência do aumento da sua resistência cárdio-respiratória, o que lhe permite suportar melhor os agravos da saúde, ou seja, fornece-lhe reservas para enfrentar as crises obstrutivas.

A participação regular em programas de atividades físicas, pode aumentar a tolerância ao exercício e a capacidade de trabalho com menor desconforto e broncoespasmo. Aumento de apetite, melhora do sono, diminuição do uso de drogas e sensação de bem estar também são fatores associados à melhora da condição física.

Os estudos concordam que a atividade física pode melhorar a qualidade de vida do asmático. Se por uma lado as atividades físicas são benéficas e tem sido recomendadas, por outro lado podem ser provocadoras de broncoespasmo induzido pelo exercício(BIE). As pesquisas indicam que os exercícios físicos são provocadores de BIE em 80 a 90% dos asmáticos. Há de se compreender que nem todas as atividades físicas provocam esse tipo de reação. O exato mecanismo responsável pelo BIE é incerto, sendo que o resfriamento e ressecamento das vias aéreas na atividade física parecem ser os maiores responsáveis. Determinadas atividades motoras podem ser mais ou menos provocadoras de crises. Para tanto, deve-se observar adaptações nas atividades. As variáveis tipo, intensidade e duração do esforço determinam o aparecimento e a gravidade da resposta obstrutiva. Outros cuidados devem ser observados:

a) inspiração nasal

b) medida do “peak flow” no início da aula (valores inferiores a 20% do previsto para a criança sugerem cuidado ou ainda a necessidade de administrar o broncodilatador)

c) explicar a importância e o objetivo de cada exercício desenvolvido em aula, e incentivar a realizar em casa para que se torne um hábito de vida.

Conclusões:

1) Um programa regular de atividades físicas pode melhorar a mecânica respiratória, tornar mais eficaz a ventilação pulmonar e, portanto, aumentar sua tolerância ao exercício físico e capacidade de trabalho.

2) A reeducação funcional respiratória, associada a um plano de exercícios, tem ação preventiva corretiva sobre as alterações torácicas e posturais.

3) São necessárias orientações quanto ao tipo e intensidade das atividades físicas para se evitar o broncoespasmo induzido pelo exercício.